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1.Omicron对现有疫苗、治疗药物的威胁 最近几周有很多关于疫苗、单克隆抗体对Omicron的研究结果，也让Omicron对疫苗有效性、单克隆抗体药的影响越来越清晰。总的来说，疫苗的有效性对Omicron有大幅下滑，mRNA疫苗的第三针会有帮助，然后绝大部分单克隆抗体药物会失效。 2.“很多记录会被打破”——英国给出了Omicron最新警告 12月14日英国记录下超过78000例新增感染，这是自疫情爆发以来的最高单日新增病例。而前一天的数字是56000多例，一周前为51000多例。在这一背景下，英国首相Boris与首席医学顾问Whitty在12月15日召开新闻发布会，提供了英国疫情的更新数据。其间，Whitty描绘了一个非常黯淡的前景，坦言由于Omicron，“很多（不好的）记录会被打破”，并请求民众减少聚会。记录确实很快就被打破，因为12月15日的感染病例数接近了9万，超过了前一天刚创下的记录。从Delta开始，英国的疫情波动往往比欧洲大陆以及美国早个几周到两三个月不等。一叶知秋，英国的现状与预测是值得警觉。 3.疫苗到底会要打多少针？ 那么打完第三针后是完了吗？还会有第四针、第五针吗？ --- Support this podcast: https://anchor.fm/fg1d7g84g68/support

为什么WHO在已知病例并不多的情况下就把Omicron一步升级到VOC？这是过度反应吗？ Omicron被发现的时间还很短，现在各个国家都是在一个尽量收集数据的情况下，所以相关的信息可能在几周之内都会有很大的变化。从传播速度，疫苗有效性等等，我们现在能做的，只是根据不断更新的信息，加上不同的假设，做一定的推测。 现在在使用以及一些可能近期会上市的新冠药物包括以下几类，一是用在感染早期降低重症死亡风险的单克隆抗体，二是同样用在早期降低重症风险的口服抗病毒药，三是瑞德西韦，它也是抗病毒药，但用在住院治疗的早期，最后是用于重症治疗的免疫调节药物如白细胞介素6单抗与激素。 在几类药物里，治疗重症的免疫调节药物不是直接针对病毒的，所以不受病毒突变影响。抗病毒药，无论是口服药还是瑞德西韦，作用的靶点不在突变严重的刺突蛋白，问题也不大。瑞德西韦和默克口服药的作用靶点在病毒的RNA复制酶，辉瑞口服药靶点是3C样蛋白水解酶，Omicron在这两个地方各有一个突变，但应该不影响药物作用。 但是我们为什么现在新冠死亡率看上去低了很多，在治疗上起最大作用的是单克隆抗体，而这个会是受Omicron这样大量刺突蛋白突变威胁最大的。单克隆抗体可以理解为纯化的某个中和抗体，对于任何一个单克隆抗体药就是结合在刺突蛋白上的某个位点来阻止病毒进入细胞。Omicron在刺突蛋白上那么多个突变，我们很可能会失去多个单克隆抗体药物。一个好消息是GSK与Vir的抗体根据实验室里的测试，应该对Omicron还有效，阿斯利康的抗体药根据结合位点预测可能还有效。可再生元与礼来的抗体应该会至少失去很大一部分有效性。虽然现在大家很期待口服抗病毒药，但必须要注意单克隆抗体是现在治疗的主力，其中再生元与礼来又是单克隆抗体里产量最大应用最多的。失去这两个单抗药对治疗会是一大打击。 最后在重点说说疫苗。如今大部分国家特别是欧美防疫的基石是疫苗——你可以质疑这是否正确或是否足够，但这是现实。现在的大部分疫苗都是基于刺突蛋白，即便是全病毒疫苗如灭活疫苗，要考虑到针对新冠的免疫保护关键在于刺突蛋白，所以Omicron刺突蛋白上大量突变对所有疫苗都是威胁。 在Omicron刷屏的阴影下，Molupiravir于11月30日完成了FDA专家会的过堂审议。虽然英国已经批准了Molupiravir的紧急使用授权，但FDA的审议却是这个药物第一次在公众眼下经历科学讨论、分析。 Molupiravir的争议点主要有三个： 1.作为以致突变为机理的抗病毒药，对使用者的风险如何？ 2.突变“死”病毒的机理，万一病毒没死，是不是增加了病毒突变的风险？ 3.有效性从中期分析的50%降到最后的30%，如何分析价值？ --- Support this podcast: https://anchor.fm/fg1d7g84g68/support

FDA在周五的时候批准了在18岁以上的成年人中间隔半年接种mRNA疫苗增强针。同一天，CDC也把mRNA疫苗增强针推荐标准改为，50岁以上应该打，50岁以下成年人可以打。FDA没有像之前的增强针批准一样召集外部专家会议。相关的数据是在CDC的会议上做了简短展示，辉瑞提供了新的数据。Moderna只是说了下之前的增强针数据总结以及现在在做的试验。CDC也提供了增强针执行至今收集到的安全性数据。总的来说，没有太多意外。但对增强针的期望值可能现在有太多误解。 这次增强针的推广，一个严重甚至可能是长远的影响，是对美国药品审批推荐规则的破坏。而且第三针的思考完全是和现实以及需求是脱节的。可以说是动静很大，进展很小。增强针的收益在什么人身上最大？美国这里两个人群是比较明显的，一个是65岁以上的，这些人有些研究显示疫苗减少重症的能力出现下降，而他们本身又是高危人群。另一个是强生的接种者，这个疫苗起始的有效性低。但老年人现在接种增强针不到40%，强生1600多万接种者只有130多万接种了增强针。关键要把这两个人群里接种增强针的比例提高。这不是批准全民打增强针可以解决的，而是要主动找这些人，制定相关的计划。搞全民增强针，相当于现在重新开大规模的接种中心，看着很热闹，与当下的需求不合，不会有实际作用。 美国一些人积极推动全民增强针，说增强针会减少感染、减少传播。这种想法有很大的想当然成分。人不是实验室里的小白鼠，说今天打增强针就直接打的，要看实际的积极性。搞了两个月，没有任何迹象显示增强针的需求或者积极性可能会达到减少感染、减少传播需要的高覆盖率。连第一针都没到那种覆盖率，指望第三针达到是非常荒唐的。 美国要搞全民增强针，这个事情的影响会不会只局限在美国？很遗憾不会的。包括疫苗在内药物供应，其中包括现在大家很期待的抗病毒药物，很多时候都会受到发达国家的行为影响，特别是美国的影响。影响一旦扩大，2022年的疫苗产量很可能和2021年一样，绝大部分都被发达国家截下来了。这对整体疫情的控制是有坏处的。因为很多穷一些的国家没有疫苗，病毒在那里传播不受控制，万一出个厉害点的突变，反而把大家再拖下水。 不是说发达国家不能优先自己的疫苗、口服药供应，而是说现在有些国家是在做没有实际意义的囤积。 --- Support this podcast: https://anchor.fm/fg1d7g84g68/support

1.辉瑞口服药 11月5日辉瑞宣布它的口服新冠抗病毒药在三期临床试验的中期分析中显示出良好效果，在症状出现早期使用的情况下，降低住院或死亡风险89%。在安全与数据监督委员会的建议下，与FDA沟通后，辉瑞决定暂停该试验入组，将向FDA申请紧急使用授权。 这是自默克的口服药后第二个在三期临床试验中显示有效的抗病毒药。和默克的口服药一样，可以弥补现在新冠治疗的关键空白。非常巧的是，默克的口服药在11月4日获得了英国药监机构的批准，正式在英国上市。 不出意外的的话，这两个口服药在2021年年底就会在不少国家上市。可以说是非常振奋人心的进展。有人一看辉瑞口服药降低住院死亡风险89%，比默克的50%高不少，想是不是抗病毒药要内卷了。或者以后家里备点口服药，就用不着打疫苗了。这些想法未免过于天真。 2.Delta在日本突变坏了的传言怎么看？ 日本由于Delta在八九月形成了一个高峰，被称为日本第五波疫情，每日新增在峰值时超过了2万。但最近日本的疫情却急剧下滑，进入10月后更是下降到每日新增几百例。最近日本的一项研究说疫情大幅下降的一个原因是新冠病毒的NSP14蛋白出现了突变，导致病毒无法及时修复自身基因组中的突变。而病毒在累积大量突变后无法继续生存，这导致了疫情到达高峰后迅速“奔溃”。 网上就说这是新冠病毒自杀。那这些说法靠谱吗？NSP14是什么？上面的突变有什么作用？ 3.打不打疫苗，对病毒传播有影响吗？ 英国的一项研究采取了主要以家庭为单位的追踪方法。在2020年9月到2021年9月，从Alpha突变株出现前一直到Alpha被Delta突变株取代，只要英国疫情严重，就招募感染者与感染者同住的家庭成员。获得知情同意后，这些感染者与他们的家庭成员，也就是密切接触者，会每天做上呼吸道的核酸采样，连续20天。 通过这种研究方法，研究人员可以明确对于每个指示病例（或称初发病例，index case），他的家庭成员即密切接触者中有多少被感染。这些密切接触者中的感染率就是反应病毒传播的继发率（或称二代发病率，secondary attack rate，SAR）。 研究中50例完全接种疫苗的指示病例有43位同样接种完疫苗的家庭密切接触者，其中12位最终被感染。这不仅说明完全接种疫苗的人之间仍可以发生传播，甚至在高度密切接触的情况下，这种传播的风险不小。 是不是说疫苗对阻断新冠的传播完全无效？没那么夸张。英国这项研究的指示病例是专门筛选了有症状的新冠感染。如果上升到宏观角度，疫苗仍然有防轻症、防感染的作用，大规模的疫苗接种意味着感染者特别是有症状的感染者人数会减少，传染的源头少了，病毒的传播自然也会受限。此外疫苗接种者体内载毒量下降更快，意味着他们的传染期可能会更短，在群体范围内也会减少传播。当然在一个长期密切接触的环境下，如该研究中采样的家庭环境，那么疫苗对传播的阻断特别是面对传染性非常强的Delta仍然是比较局限的。 这种局限或许可以解释为什么在一些疫苗接种率很高的国家仍然有不少病例出现，无法彻底消灭疫情。该如何解决？研究中显示接种疫苗2-3个月后防感染的能力就开始下滑。接种增强针或许可以在一段时间内维持甚至提升疫苗对感染的防护。同时儿童基本还未接种疫苗，如果新冠儿童疫苗上市，那么通过让这个人群获得一定的防护或许也能限制一些传播。但是即便把这些措施都加上，不得不承认，对于研究中观察到完全接种疫苗的家庭内25%的继发率，最

1.新冠在儿童中严重吗？ 儿童确实是会感染新冠的。至少对于美国来说，儿童感染在新增感染的比例还处于不断上升的状态。以最近可能会上市的辉瑞儿童新冠疫苗的目标人群——5-11岁儿童为例，根据CDC统计，在10月的第一周，这个年龄段的新增病例占到了全美所有新增病例的10.6%。如果考虑所有未成年人，12-18岁青少年同期新增病例占比是8.8%。4岁以下幼儿是4%。 虽然不少儿童感染新冠后症状很轻，甚至是无症状，但仍然有部分感染会发展为重症。在8月美国进入Delta高峰后，CDC的数据显示每周5-11岁儿童新增新冠重症达到了每十万人一例。特别不能忽视的一点是，即便新冠在儿童中重症率低，但由于疫情严重，当感染基数大的时候，最后的重症甚至死亡的总数就不容忽视了。仅仅在10月前三周，美国有66名5到11岁儿童因新冠感染而死亡。这在同期所有导致儿童死亡的原因中排进了前十。 2.新冠疫苗在儿童中安全有效吗？ 辉瑞在5-11岁年龄段中接种疫苗的受试者安全性数据量达到了3109人。这是什么概念？对于全新的新冠疫苗，FDA的要求是三期临床试验里至少提供3000名疫苗接种者的安全性数据。也就是说，虽然辉瑞疫苗已经做了4万人的成年人临床试验，在全球又有几亿人用了，儿童试验只是一个免疫桥接试验，但在安全性上，实际的临床试验数据，做到了和一个全新疫苗的标准基本相符。 回过头看有效性数据。有效性的主要终点是看儿童中用了10微克疫苗，引发的免疫反应是否能与成年人中的30微克剂量相当。从有中和抗体的264名儿童的数据看，第二针后一个月，平均中和抗体滴度是1197，范围是1106-1296，可见大家的抗体形成差不多，没有说谁特别差。不少人可能在想，11岁的孩子接种10微克疫苗，12岁的孩子却是接种30微克，那11岁的孩子免疫反应够好吗？辉瑞也提供了年龄更细分的数据，11岁的孩子的中和抗体与更小的孩子比，并没有区别，免疫反应是足够的。 对应以前三期临床试验了16-25岁年轻人的数据，那是253人，平均滴度是1146，范围是1045-1257。所以，儿童的免疫反应是与成年人相当的。这个疫苗在成年人的试验中展现出了真实的保护作用，即降低了有症状的新冠感染风险，因此也可以推断，儿童中应该也起到类似的保护作用。 不过因为辉瑞的儿童疫苗试验招募人数很多，大部分受试者来自美国，美国的儿童新冠感染很严重，所以试验中还是收集到了一些感染病例。根据这些感染病例也能计算疫苗实际的保护作用。从第二针接种完7天算起，安慰剂组有16例有症状的感染，疫苗组只有3例。据此计算疫苗防护有症状的新冠有效性达到了90.7%，置信区间是67.7-98.3。 因为儿童重症率低，而且毕竟只收集到19例感染，所以这里面没有重症案例。此外，辉瑞也没有检测无症状感染。但是如果综合有效性数据以及免疫反应的数据，那么可以说还是有非常充分的证据指向，这个疫苗对儿童是可以起到与成年人类似的保护作用。而且也有比较充分的安全性数据。也就是说，单独就疫苗本身而言，有足够的临床试验数据验证，辉瑞10微克剂量的新冠疫苗，对5-11岁的孩子可以起到保护作用，并且有不错的安全性。 3.新冠疫苗可以在儿童里使用了吗？ 对儿童疫苗会起的实际作用要有一个合理的预期。很有可能，儿童疫苗的作用和我们在成年人中看到的一样，防重症很好，防感染的持续性有一定问题，特别是无症状感染比较难解决。同样像成年人中一样，疫苗对疫情的防控有帮助，但不要

10月20日Wendy组织了一场Clubhouse新冠讲座，有幸参与。 Bill（微博：子陵在听歌，Clubhouse：Bill Wang）作为从事病毒学与新冠疫苗研发的专业人士，给大家科普了新冠病毒学方面的研究进展。 Yebin（本人，微信公众号：一个生物狗的科普小园，微博：生物狗Y博，Clubhouse：Yebin Zhou）从免疫学角度聊了聊新冠与疫苗。 Wendy（微信公众号/微博：阿司匹林42195米，Clubhouse：Wendy Ye）则带来了新冠治疗方面的进展分析。 --- Support this podcast: https://anchor.fm/fg1d7g84g68/support

1.增强针三期临床试验  辉瑞与BioNTech在10月21日公布了第一个新冠增强针的三期临床试验，提供了非常关键的有效性数据。目前公布的数据来自辉瑞的新闻稿，不少细节还未披露，但试验的框架与主要终点数据基本明确。这项试验招募超过10000名16岁以上已完成前两针辉瑞疫苗接种的受试者，志愿者中一半接种第三针辉瑞疫苗，另一半接种安慰剂。这10000多名受试者平均年龄53岁，绝大部分在16-55岁之间（55.5%），65岁以上老年人占23.3%。受试者接种第三针时，距离完成第二针接种时间的中位值是11个月。  从接种完第三针后7天（预计的发生免疫反应所需时间）开始跟踪增强针组与未打增强针组间的感染病例差异，在结果分析时，中位跟踪时间是2.5个月，发现增强针组发生有症状的感染5例，未打增强针组109例。根据这一数据计算，增强针防止有症状的感染，有效性为95.6%（95%置信区间：89.3, 98.6）。 从安全性数据看，未发现新的不良反应，不良反应发生的比例与该疫苗的其它临床试验类似。  从结果来看，辉瑞增强针显示了非常明确的有效性，安全性也没问题。更为关键的是，这些数据源自一个随机双盲的三期临床试验，大大增强了辉瑞增强针的数据强度。虽然辉瑞增强针三期临床试验填补了重要空白，但并不意味着增强针真的毫无疑问，也不能说辉瑞就是最优的增强针选择。甚至可以说，对辉瑞增强针三期临床试验的解读需要非常谨慎。  2.增强针怎么选？  CDC正式推荐了Moderna与强生的增强针，推荐人群与之前FDA批准的是一样的。 对于Moderna来说，是与辉瑞的增强针一样的，间隔是与第二针6个月。65岁以上以及常住机构如养老院的人，50-65岁有基础疾病的人是推荐接种，18-50岁有基础疾病以及18-65岁因职业有暴露风险的人，是建议根据个人情况来做权衡后决定。强生是18岁以上所有接种超过两个月的都可以接种。  根据这个推荐，现在美国三个疫苗都有了增强针推荐，其中辉瑞与强生的增强针是与前两针一样的剂量，Moderna的增强针是前两针的半剂量，前两针的剂量是100微克，增强针会是50微克。  要注意的是，这里说的增强针是指非免疫抑制人群的增强针。对于免疫抑制人群，不能称为增强针，是追加针。追加针对于mRNA疫苗来说是全剂量，然后间隔是第二针后间隔至少一个月。强生之前没有免疫抑制人群的推荐，现在仍然没有加一个追加针，而是通过增强针来覆盖，也就是说间隔两个月打增强针。  然后，增强针允许混打。比如说接种了强生的人，符合打增强针标准，可以选择任何一个疫苗，不一定非要再打一针强生。对于mRNA疫苗的接种者也是一样的。不是说打辉瑞的一定要再打辉瑞。不过对于两针型疫苗的初次接种，仍然是推荐接种同一个疫苗，即打mRNA疫苗的，前两针要么都打辉瑞，要么都打Moderna，不推荐前两针就混打。  3.美国增强针的复杂性  美国现在的增强针推荐非常复杂，但这基本上是按现有最完善证据做的推荐。里面有没有一些情况有问题？确实有。比如强生免疫抑制人群第二针选择Moderna混打要打半剂量。这个按照推荐原则确实是如此。可如果从科学角度分析，这个人群很可能产生免疫反应比较弱，这时候选择半剂量是否合适是值得考量的。CDC会议上还有专家对这个提出了疑问，说这种情况半剂量是否合适，CDC相关人员说因为属于增强针没办法。然后说了句如果要选择全剂量可以选择辉瑞。我觉得这个全剂量选择辉瑞也有一定问题，因为辉瑞是30微克

1.Moderna增强针通过FDA专家会 FDA的疫苗专家会议在10月14日讨论了Moderna的增强针申请。  Moderna的申请与辉瑞之前的申请人群是一样的。两家本来都是希望2020年底最初前两针获批的人群——辉瑞是16岁以上，Moderna是18岁以上，隔6个月允许接种第三针。但是辉瑞上次这个人群的申请被拒绝了，被限制在三个人群里，65岁以上，65岁以下但重症风险高的人群，以及65岁以下因职业原因感染风险高的人。所以Moderna也改了自己的目标，把申请人群限定在这三个。 这里说的是FDA批准的人群，具体实践的人群还是由CDC在这一基础上细分的。比如CDC推荐辉瑞的时候把常住机构养老院等的人与65岁以上老人划在一起，65岁以下重症风险高的又细分了50以上与50以下。由于Moderna申请的人群和辉瑞一致，所以等下周CDC讨论时，估计最后人群也会类似。 Moderna与辉瑞不同的是，Moderna申请作为增强针的是它的半剂量。它前两针获得批准的剂量是100微克，它现在申请第三针提出用50微克。这与辉瑞采用同一剂量不一样。这也影响了它的数据收集。  2.强生增强针与混打问题  在讨论mRNA增强针的时候，不少人心里会有一个疑问，那就是需要增强的是mRNA疫苗吗？mRNA疫苗在几类新冠疫苗里展示出来的有效性一直是最高的，为什么这些有效性最好的反而要增强了？换句话说，如果mRNA疫苗都要打增强针了，那其它疫苗是不是更需要了？ 对于美国来说，这里的其它疫苗就是一针型的强生。 强生的增强针与两个mRNA的增强针有点不一样。强生的增强针理由是我的疫苗有效性可以进一步提高。它的理由相对更充分一些，毕竟有大量研究显示它的有效性低一些。所以它要做的就是证明多打一针确实增加了有效性。FDA审阅材料的意见也相对更赞成强生的第二针。虽然指出有些数据有不足，但基本认同有增强针的必要性。 强生确实也提供了相对充分的数据。 从必要性与证据充分性上来说，强生的第二针倒还相对完善。 但第二针打强生是更好的选择吗？混打mRNA疫苗是不是更好？关于是不是用mRNA疫苗作为强生的增强针更好。NIH一直在做一个不同疫苗混打的增强针试验。正好在周四的时候发表了预印版文章。仍然是比较初步的研究，只跟踪打混打第三针后一个月的抗体数据。但是这个研究比较系统的纳入了美国三种疫苗之间互相混打增强针的9种组合，每组50人。 混打最初步但也是最关键的问题，NIH公布的这项研究算是回答了：辉瑞，Moderna与强生，不管初始接种是哪个，增强针打任何一个都可以增加抗体。 但两针都打强生的同种增强是抗体增加幅度最低的，也是打完增强针后抗体数量最低的。这进一步激化了强生接种者该不该再打强生的问题。还要注意的是，两针强生接种完后的两周，中和抗体滴度是31。根据之前Moderna三期临床试验的一个建模，中和抗体滴度100对应的有效性是90%（三个月内）。虽然不同疫苗未必能用同一个建模去预测，但差得太远显然需要警惕。  这个混打比较初步，最后通过的还是强生接种完两个月以后的人都可以再打一针强生作为增强针，但通过混打来做强生增强针的问题以后肯定会被继续提出来。  3.增强针还会再讨论吗？  暂时可能不会再进一步扩展了。FDA专家基本一致的意见是18岁以上的全民增强针现在没有必要，而且缺乏足够的证据。但是，随着数据的积累，我们可能会看到以后有更完善的证据指向增强针有好处，或者对大多数人都是收益大于风险，那个时候，我们可能会看到这个话题再度

第一段：如何看待默克新冠口服药的安全性如致突变风险？ 之前分析过Molnupiravir作为第一个在临床试验里显示有效的口服抗新冠病毒药。当时主要讨论了它表现出来的有效性，如降低住院或死亡风险接近50%，也提到了适用范围是在感染早期的病人，也分析了口服药是对现有新冠医疗手段的重要补充但不取代疫苗。 不过关于这个药物的安全性问题中提到的致突变性，可能让不少人听了后比较担心。我们今天着重分析一下Molnupiravir的抗病毒原理，然后基于这些原理，说说这个药的安全性特别是致突变风险该如何看待。 以目前公开的信息来看，只能说Molnupiravir的突变风险需要研究，既不能说完全没风险，但也不能说它就是致突变。但要考虑到，默克已经在研究，FDA审核时也会关注，所以如果最后通过，肯定也把这些可能性都考虑进去了。 第二段：没拿炸药奖又如何？回溯mRNA疫苗的科学基础 今年诺贝尔奖很多人都非常看好mRNA技术拿奖。不过很可惜，生理学奖与化学奖都没有给mRNA技术。不过这并不意味着mRNA技术不够成功，毕竟诺贝尔奖每年就这么一个，现在有很多科学进步都是可以说非常够格拿奖的。没有拿并不意味着mRNA技术不够创新或者意义不够大。而且很多科学进步，也不是一两个人的贡献，甚至也不能简单归为一个突破。 之前很多人预测的mRNA疫苗获奖，准确地说是修饰mRNA技术可能获奖。这个技术是现在mRNA疫苗的重要组成部分。但就mRNA疫苗以及整个以mRNA来表达某个蛋白的mRNA技术，是靠多个科学基础才成真的。如今还时不时有假消息说mRNA疫苗会更改基因，或者说mRNA疫苗发明者说该技术危险，如果我们回顾mRNA疫苗的科学基础，就会发现这些是无稽之谈。 mRNA疫苗或者mRNA技术，这样的科学突破并不是一两个人的工作，也不是简单的一个科学技术，而是很多科学进展连接在一起才能最终成就的。另外也要看到，除了mRNA疫苗，新冠腺病毒疫苗、重组蛋白疫苗也有不错的有效性。体现了如今有很多很优秀的疫苗技术平台，这也是多年来无数细微的科技突破积累的结果。这里面绝大部分突破永远不可能出现在诺贝尔奖之类的讨论中，但给整个人类社会却有着非常重要的实质贡献。 第三段：如何看待最近新闻里的疫苗的免疫保护随时间下降？ 最近有几篇论文先后发表，很多媒体根据这些论文提出疫苗诱导的免疫保护在下降，即immunity waning。如果有看英文媒介的，应该看到不少这样的标题。其实这些论文有些之前在预印版时就被讨论过，另一些发现的现象也是之前就有看到，或者是意料之中。有些报道存在以偏概全或者大惊小怪的嫌疑。 对于很多听众来说，可能看到这些各种矛盾的说法会非常困惑，比如小孩到底该打一针还是两针mRNA疫苗，不同国家不一样。对此我的看法是，现在这些都是一个进行中的数据跟踪、分析，有些结论会比较clear cut，比如绝大部分人都需要打疫苗。但另一些，可能就比较难以直接确定，比如小孩得重症的风险比较低，是不是一针就足够保护了，不同国家感染率不一样，面对的风险也不一样，分析出来的结论也会有差异。但总得说来，即便具体结论所有差异，大部分情况下到具体的政策推荐时，各个国家在自己的国情下都是偏向于更稳健或者保守的选择，所以大家也不必太担忧这些决策的风险。 --- Support this podcast: https://anchor.fm/fg1d7g84g68/support

1.抗体药 抗体是人体免疫系统里的B细胞分泌的一种蛋白质。它可以非常特异地与某个抗原结合。感染新冠后能产生针对新冠病毒上的一些蛋白质的抗体，这些抗体会非常特异地与这些蛋白质结合。新冠病毒上的那些蛋白质就是抗原。针对同一个抗原，比如新冠的刺突蛋白，人体免疫系统可以产生很多不同的抗体，这些抗体与刺突蛋白上的不同位置结合。这种多样的抗体反应，就被称为多克隆。单克隆对应的，则是一个特异的抗体分子。 抗体是一种蛋白质，我们现在是可以大量生产蛋白质作为药物使用的。比如胰岛素就是一种蛋白质，现在给一型糖尿病病人使用的胰岛素，都是人工生产的。抗体也能像医用胰岛素一样，作为药物来生产。 药物生产的抗体都是单克隆。也就是只选择一个抗体分子，来大量生产。 每一个单克隆抗体，它结合抗原的位置是单一的。以新冠的单克隆抗体药为例，这些都是针对刺突蛋白的抗体，一个单克隆抗体，它会结合刺突蛋白上的特定位置。这时候就要考虑，病毒会突变，单一一个单克隆抗体，它虽然可以做到结合能力强，带来的抗病毒能力强，但有可能刚好碰到一个突变，影响了它结合病毒的位置，导致抗病毒能力下降。所以很多新冠抗体药是把两个不同的单克隆抗体药组合在一起使用，有时报道上说鸡尾酒疗法，就是指这种把两个单克隆抗体药一起使用的情况。 现在大规模进入使用的新冠抗体药有三种。一个是礼来的抗体药，它是两个单克隆抗体的组合。另一个是美国再生元公司（Regeneron）的抗体药，它也是两个单克隆抗体的组合。最后一个是Vir与葛兰素史克（GSK）合作的，就一个单克隆抗体。它是从针对SARS的抗体库里筛选出来的。因为它都能和SARS结合，可以推断它结合的位置对于冠状病毒来说是很保守的，不太可能发生突变。因此两家公司觉得自己的抗体不太会受病毒突变影响，就只用一个抗体。 这些抗体药在作用机理上是非常类似的。就是之前说的，非常高效地与病毒结合，阻止病毒进入细胞。所以在使用的时候都是在感染早期，阻止或减缓病毒在体内扩增的速度，然后以此缩短病人康复的时间，或者降低重症的风险。 2.抗体药的作用 在单克隆抗体的作用上，最近有很多争议。有些人出于各种目的，夸大了这类药物的适用范围，以及作用。前两天再生元的单克隆抗体药在《新英格兰医学杂志》上发表的一项临床试验结果，来说说这类药的适用人群与作用。 这是9月29号正式发表的论文，是一项三期临床试验的结果。人群是outpatient，就是门诊病人。这些病人不是住院的。单克隆抗体药一般都要在早期使用，静脉注射一次就是全部疗程，所以比较适合门诊病人。 这项临床试验招募3088名新冠病人。它招募病人的标准是核酸检测阳性72小时内，出现症状7天之内。这样保证是早期病人。临床试验终点是看能不能降低发展成重症的风险。所以要集中招募感染后有更高重症风险的，才容易有足够的重症人数来判断药物是不是有效。招募入组的病人会随机分配注射不同剂量的抗体药或安慰剂，追踪29天，看康复时间，是否需要住院，或者最不幸的是死亡。 从结果来看，1355人使用了2400毫克的抗体药，2400是总剂量，相当于两个单克隆抗体每个用1200，这里面发生住院或死亡的是18人，比例是1.8%。对应1341位安慰剂组病人，62位住院或死亡，比例是4.6%。对比下来，抗体药降低了住院或死亡风险是71.3%。 另一个低剂量组是1200毫克，736位药物组的

辉瑞增强针 周三的时候，FDA正式提供了辉瑞第三针的批准。批准的是EUA，人群是65岁以上老年人，或高危人群，以及高感染风险人群中接种辉瑞超过6个月的，可以接种第三针。这个范围也是专家会最后同意的人群。 FDA批准意味着增强针可以作为一个安全有效的药物来上市。但疫苗还需要CDC推荐才能真的开始使用。特别是CDC要来确认具体的适用人群。FDA侧重的是疫苗本身的安全性有效性数据，CDC侧重的是是否有必要用，以及谁有必要用。 CDC是在周三与周四开了差不多一天半的ACIP专家会议来讨论第三针的问题，并且来确定辉瑞第三针的推荐。CDC推荐的前提是FDA批准，所以FDA周三完成了批准，也就让CDC可以在周四的时候投票做正式推荐。 投票是对四个问题投票，也就是四个人群需不需要增强针分别做了投票。 第一个人群是65岁以上或在长期照料机构居住的人，比如养老院。这个最后是15：0推荐辉瑞疫苗接种超过6个月的人接种第三针 第二个人群是50-64岁的，基础疾病导致发生突破性感染后重症风险比较高的人，也是推荐接种完6个月以上接种接种增强针。投票时13：2，通过，但能看到出现反对意见了。 第三个人群是18-49岁因基础疾病导致重症风险高，这个人群不是说完全推荐，是说根据个人情况做利弊分析后，可以打增强针，投票时9：6。可以看到它推荐的强度是在减弱的，之前两个人群是建议打增强针，到这个18-49岁重症风险高的人群，变成了个人根据自身情况来决定。从反对的票数也可以看出，专家们的支持力度反而降低了。 第四个人群是18-64岁，虽然没有重症风险，但因为职业或所处环境，处于高感染风险状态下的人，根据个人利弊分析后可以打增强针。这个ACIP会议上6：9，被否决。 所以新闻一出来都是说ACIP否决了一线工作人员接种增强针。但是，就像刚才介绍的，最后一切要以CDC主任签字的文件为准。在9月23号晚上，CDC的主任是否决了ACIP关于第四个人群的否决票，在CDC的正式推荐中，把第四个人群加进去了。 所以正式推荐的增强针包括以下四个人群。 一是65岁以上或住在长期照料结构的人，二是50-64岁因基础疾病重症风险高的人。这两个人群如果接种辉瑞疫苗超过半年建议打第三针。 第三是18-49岁因基础疾病重症风险高，第四是因职业或所处环境感染风险高，这两个人群接种辉瑞疫苗过半年，根据个人情况可以决定是否打增强针。 CDC的主任在解释自己为什么不遵循ACIP投票结果，把第四个人群加进去的时候说的是，这样可以和FDA的批准范围切合，而且因为面对瞬息万变的疫情，CDC要根据不完善的数据来做决定，她认为这是更合理的应对方案。 对于这个说法与做法，我个人的看法是这样的，按照规则确实可以不遵循这个投票结果做更改。但在现况下，这样更改不是最好的选择，给出的解释也没有说服力。 ACIP增强针的权衡讨论 ACIP上更新很多，也非常值得关注的是关于现在疫苗有效性变化的分析，以及增强针的风险收益权衡。 从有效性数据总结来看，至少对于美国，mRNA疫苗防重症可能出现下降的是65岁以上老年人，这个下降的原因可能是接种时间长也可能是Delta，更有可能两个都有贡献。 对于一般人群，那么防感染有效性出现下降，防重症没有区别。有基础疾病的人，也就是感染后重症风险高的人，与一线人员，也就是处于高感染风险环境的人，与一般人群的情况一样，防感染的有效性下降了，防重症没有。 基于这个有效性的变化，不难看出，现在可

看一下在专家会上数据是如何被分析看待的。 从药物审批看，最关键的数据一般是来自临床试验。辉瑞做的免疫桥接试验在正常情况下会是关键研究了。 FDA对专家们的提问也是说基于这个免疫桥接试验。但免疫桥接是否足以确认增强针的有效性安全性是被质疑的。为什么呢？因为这个仅有抗体数据。抗体数据对应多少有效性呢？这是未知的。然后这个免疫桥接试验是300多人，还全是18岁以上，老年人只有十几个，安全性足够吗？ 因为辉瑞申请的是16岁以上，现在年轻男性接种mRNA第二针后心肌炎风险更高。你试验全是18岁以上，现在怎么能说对16岁上都适用呢？实际上整个人数都有点少，也被专家们提到。 所以最后FDA是要求专家们考虑增强针的整体数据，不拘泥于这个免疫桥接试验。这种临床试验不足的问题，也是申请为什么被改成EUA的重要因素。 跳开免疫桥接试验，对增强针支持最有利的证据来自以色列的数据。但以色列看到的情况与美国差很远，比如美国这里重症防护仍然非常好，以色列有不少住院的是接种完疫苗的。如果说以色列接种早，美国不少人接种也早，Delta在两个国家都早就占主导了。美国即便有延迟，延迟能有多久呢？毕竟重症维持已经观察到很久了。因此以色列的数据未必具有适用性。 此外，即便以色列的数据，也是基于60岁以上的人群。这也导致了为什么最后专家们普遍认为应该限制在老年人。辉瑞在被问道第三针安全性时经常指向以色列的安全性数据，但问题是mRNA疫苗的心肌炎风险是年轻人多，以色列现在打第三针的数据主要是60岁，没法借鉴。 以色列的第三针有效，跟踪时间只有几周，带来了第三针到底维持多久的问题。如果是高危人群，那么你可以说这些人风险太大了，维持一天是一天，但要推广到所有人群，这种想法就不合适了。 其它各种疫苗有效性的观察都没有太多可以支持增强针使用的。即将离职的一位FDA官员Philip Klaus在提问环节现场算了遍辉瑞与Kaiser合作的疫苗有效性跟踪，当场指出它们说的疫苗有效性下降不合理。为什么呢？他直接点了辉瑞的名，说我拿你们的数据算了一下，从第二针接种完算起，疫苗有效性是90以上的。你为什么能说后期有效性只有60不到了？你要是有几个月是60不到的有效性，你怎么维持整个时间段是90的。Kaiser的人被辉瑞拉出来解释了一下。这个FDA官员不依不饶，直接说你再来算一下你只打一针的有效性，那个就50多，你的意思是你第二针打了和白打一样吗？你第二针都没增强吗？这可能吗？当时绝对是高光时刻，基本属于把辉瑞与Kaiser的代表摁在地上摩擦了一遍。 他其实提出了很重要的一点，很多这些观察性研究，涉及到复杂的统计建模，需要排除各种干扰因素。Kaiser的研究FDA都没有独立验证分析过的，辉瑞挑了很多这样的研究来支持增强针，有投机取巧之嫌。 这也与另一位英国专家介绍的疫苗有效性观察部分有呼应，即跟踪疫苗有效性并不容易，很多研究都有各种bias，要仔细鉴别。这也适用于以色列的数据。虽然FDA强烈建议与会者参考以色列数据，但太多差异与疑问没法解决，这种劝说显然不具备说服力。 FDA的数据分析也提到了很多分析的局限性。比如辉瑞三期临床试验揭盲后的安慰剂组与疫苗组交叉，分析接种5个月与10个月差异。在三期临床试验阶段疫苗接种组60%以上人也是跟踪了4个月以上，感染率是每1000人天，对应12.6例。但在揭盲后的交叉试验里，接种短于四个月的，每1000人天对应