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等紅燈的時候，他睡著了 不是太累，也不是沒睡飽。你知道白天想睡，可能是晚上呼吸一直中斷嗎？ #打呼 #睡眠呼吸中止症 ▋ 「醫師，我剛剛被車撞了」 那天他一坐下來就這樣說。 他是我門診的老病人，高血壓加糖尿病，兩種病的藥加起來，一天要吃十幾顆。我問他怎麼撞的，他有點不好意思：「我在等紅燈，等著等著就睡著了，後面的車直接撞上來。」 停紅燈不過是一兩分鐘的事，他卻撐不住。 也是因為這一撞，他才去做檢查，發現自己睡著以後呼吸會一直中斷，確診為睡眠呼吸中止症。 他不是特例。2009 年《Journal of Clinical Sleep Medicine》一篇系統性回顧整理了相關研究，有睡眠呼吸中止症的駕駛，發生車禍的機率大約是一般駕駛的 1.2 到 4.9 倍（Tregear 等，2009）。也就是說，白天莫名想睡不一定是懶或太累，可能是晚上根本沒有真的睡到。 因此，本集節目邀請到中清誠心診所院長、耳鼻喉頭頸外科林偉傑醫師，分享睡眠呼吸中止症的相關知識。 ▋ 本人總是說：「我睡得很好啊」院長說，他每天都在處理打呼的問題。會自己走進診間的人其實不多。常見的畫面是一對夫妻，太太走在前面，把這幾年被吵醒的委屈講完；先生跟在後面，一句話都不講，因為他真心覺得自己睡得很好。 這就是這個病麻煩的地方。打呼的人聽不到自己的鼾聲，也看不到自己睡著以後發生了什麼事。我那位病人要等到被車撞，才知道晚上出了問題。 ▋ 窗戶留一條縫，風吹過就會響林院長用一個比喻把機轉講完了：窗戶留一條縫，風吹過會響。打呼就是這個聲音，代表從鼻子到喉嚨的呼吸道有一段變窄，氣流硬擠過去。 睡眠呼吸中止症（Obstructive Sleep Apnea，OSA）是另一回事：那扇窗整個關上了。氣進不來，血氧往下掉，大腦只好把人叫醒重新呼吸，一整晚反覆發生，本人卻完全不記得。 這不是少數人的問題。2019 年《Lancet Respiratory Medicine》估計，全球 30 到 69 歲的成人裡，約 9.36 億人有輕度以上的睡眠呼吸中止症，4.25 億人達到中重度（Benjafield 等，2019）。將近 10 億人每天晚上都在經歷這件事，多數人自己不知道。 怎麼分輕重？看的是每小時呼吸中斷或變淺的次數，叫做 AHI：5 到 15 次是輕度，15 到 30 次是中度，超過 30 次是重度（Kapur 等，2017）。重度的意思是，平均不到兩分鐘，那扇窗就關上一次。林院長在門診看過每小時 60 到 70 次的人。 ▋ 鼾聲大小，其實不是重點 這是我訪完最想讓你知道的一件事。 有人鼾聲吵到全家睡不著，檢查出來 AHI 接近 0。窗縫很窄，所以很響，但窗沒有關上，沒有缺氧。 反過來，也有人以為自己不胖、是女生、還年輕，這個病跟自己無關。林院長說這三個印象都不對。只要鼻塞、扁桃腺肥大、軟顎偏長，呼吸道就可能塞住，跟體型不一定有關。 孩子更容易被漏掉。大人睡不好是白天沒精神，小孩睡不好卻是白天亢奮、易怒、坐不住，常被當成過動。還有一個線索是尿床：2026 年《BMC Pediatrics》彙整 22 項研究、40,296 名 5 到 18 歲的孩子，有睡眠呼吸障礙的孩子大約每 4 個就有 1 個會尿床，風險是一般孩子的 2.85 倍（Shao 等，2026）。上了小學還反覆尿床，就應該赴醫檢查呼吸道。 所以判斷的依據是那兩個數字：AHI 幾次、血氧最低掉到多少。鼾聲只是提醒你該去查。 ▋ 血壓藥吃到第 4 種，問題可能出在晚上那位病人一天十幾顆藥，也讓我想到腎臟科門診常見的一種情況：血壓藥從一種加到三種、四種，數字還是壓不下來。2011 年《Hypertension》一項研究把 125 位這樣的頑固型高血壓患者逐一檢查，64% 有中度以上的睡眠呼吸中止症（Pedrosa 等，2011）。每 10 個人有 6 個，問題出在晚上。 正常人的血壓到了半夜會比白天低一成以上，血管才有機會休息。林院長的說法是，呼吸中止的人雖然躺在床上，身體卻整晚在搶氧氣，狀態和熬夜一樣，血壓自然降不下來。夜裡沒降，清晨就更容易衝高，那正是心肌梗塞和中風好發的時段。 那把呼吸顧好，血壓會不會跟著好？2013 年《JAMA》的 HIPARCO 試驗找了 194 位平均吃 3.8 種降壓藥的患者，戴正壓呼吸器 12 週，24 小時平均血壓比沒戴的人多降 3.1 mmHg，夜間血壓恢復下降的比例是 35.9% 對 21.6%（Martínez-García 等，2013）。 雖然 3.1 mmHg 不算多，卻可以讓晚上那段沒人看見的血壓回到該有的樣子。 腎友尤其要留意。2024 年《Sleep Medicine》的統合分析納入 223,967 人，慢性腎臟病患者有 39.3% 合併睡眠呼吸中止症，合併的人死亡風險高出 26.5%（Zhang 等，2024），差不多每 5 位腎友就有 2 位有睡眠呼吸中止症。 ▋ 「打呼會猝死」，只說對了一半很多人看到名人心肌梗塞的新聞，回頭看家人打呼就開始害怕。 林院長的回答很持平：風險是真的，但它是多年累積出來的，不會今天打呼、明天出事。走到那一步之前，血壓升高、白天昏沉、記憶力變差，這些訊號通常早就出現了。 也就是說，中間有很長一段時間可以處理。 ▋ 不一定要開刀，先做這三件事第一，今晚先試側睡。仰躺時舌根和軟顎會往後倒，側躺壓迫比較小，可以在腿間夾一個枕頭來維持姿勢。側睡以後鼾聲還是很大，就該去檢查。 第二，錄一段鼾聲帶去看診。林院長說，偏高頻的聲音多半來自鼻腔，帶水聲、咕嚕聲的偏向喉嚨。診間會用一條 3 到 5 mm 的細軟管從鼻子進去看，大約 30 秒到 1 分鐘，感覺接近鼻腔快篩。目的只有一個：找出是鼻腔、軟顎、舌根還是頸部這四關的哪一關塞住。 第三，知道選項不只手術。舌頭與咽喉的肌肉訓練，在 2015 年《Sleep》的統合分析裡讓成人的 AHI 平均從每小時 24.5 次降到 12.3 次，大約少一半（Camacho 等，2015），但那是 9 項小型研究共 120 人的結果，適合當輔助。體重過重的人，減重本身就是治療：2024 年《NEJM》的 SURMOUNT-OSA 試驗裡，肥胖合併中重度患者使用 tirzepatide 52 週，AHI 每小時減少 25 到 29 次，安慰劑組只減少約 5 次（Malhotra 等，2024）。那是處方藥，要不要用得由醫師評估。 真的需要手術時，林院長提醒兩件事。先確定塞在哪裡再動刀，他常遇到三個阻塞點只處理了一個、所以沒改善的人。再來，手術的效果不會維持一輩子，鼻黏膜遇到過敏和抽菸會再腫，喉嚨的組織也會隨年紀變鬆。 鼾聲是呼吸道在提醒你它變窄了，真正要查的是睡著以後還有沒有氧氣。 你或家人也有白天莫名想睡、開車容易恍神的情況嗎？別只當成太累，今晚先錄一段鼾聲，下次回診帶著，問醫師需不需要做睡眠檢查。歡迎把這篇分享給家裡那位堅持「我睡得很好」的人喔！ 參考文獻： 1. Tregear S, et al. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2009;5(6):573-581. PMID: 20465027. 2. Benjafield AV, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687-698. PMID: 31300334. 3. Kapur VK, et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479-504. PMID: 28162150. 4. Shao S, et al. Severity-related association between sleep-disordered breathing and nocturnal enuresis in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. BMC Pediatr. 2026;26(1):309. PMID: 41792677. 5. Pedrosa RP, et al. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension. 2011;58(5):811-817. PMID: 21968750. 6. Martínez-García MA, et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(22):2407-2415. PMID: 24327037. 7. Zhang F, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in whole spectrum chronic kidney disease patients: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2024;119:526-534. PMID: 38805860. 8. Camacho M, et al. Myofunctional therapy to treat obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep. 2015;38(5):669-675. PMID: 25348130. 9. Malhotra A, et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity (SURMOUNT-OSA). N Engl J Med. 2024;391(13):1193-1205. PMID: 38912654. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/sleep-apnea-vs-snoring-ep268 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.cc/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.fm/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

「醫師，石頭就卡在那裡，為什麼不趕快把它打掉？」你知道嗎？結石卡住又發燒的時候，急著拿石頭，反而可能讓病情更危險。 #結石敗血症 ▋ 急診室裡，家屬最常問的一句話幾個月前，藝人因為結石引發敗血症、住進加護病房的新聞，讓很多人第一次知道結石會要命。那陣子我會診了一位六十多歲的先生，腰痛了兩天，後來不太痛了，卻開始發冷發抖、燒到 39 度。電腦斷層一照，一顆結石卡在輸尿管，上面的腎臟已經積水。 陪他來的兒子很著急：「兇手不就是那顆石頭嗎？為什麼只說要放管子，不先把石頭拿掉？」 這個問題很合理。泌尿道本來就是敗血症的大宗來源，成人敗血症大約 25% 從泌尿道來，其中常見的原因，就是輸尿管結石造成的阻塞（Wagenlehner 等，2013），也就是說，每 4 個敗血症病人，約有 1 個問題出在泌尿道。石頭確實是起點，只是救命的順序，跟直覺剛好相反。 ▋ 把積水的腎臟，想成淹了髒水的地下室輸尿管只有一根筷子粗，石頭一卡，尿下不去，腎臟就像排水管塞住的地下室，水越積越高。水不流動，細菌就在裡面繁殖，時間一久整池變成膿。 這時候如果一邊淹著髒水，一邊去拆那根塞住的管子，會發生什麼事？髒水往四面八方噴。在身體裡，碎石或夾石的過程會讓腎臟裡的壓力升高，帶著細菌的膿尿被擠進血管，敗血症反而更嚴重。 所以正確的順序是先抽水，再修管子。同一篇回顧也提醒，一旦走到嚴重敗血症或敗血性休克，死亡率仍有 30% 到 40%（Wagenlehner 等，2013），大約每 3 個人就有 1 個撐不過去。順序放錯，代價很高。 ▋ 那根比吸管還細的管子，才是救命的關鍵「抽水」在醫學上叫引流，常用的做法有兩種：從後腰放一根細管直接進腎臟，稱為經皮腎造廔（percutaneous nephrostomy，PCN）；或是從膀胱往上放一條雙 J 導管，繞過石頭讓尿流下來。 美國一項大型住院資料庫分析，找出 1,712 位輸尿管結石合併敗血症的病人。有做引流的人，死亡率是 8.82%；沒有引流的人是 19.2%，校正其他因素後，死亡的勝算大約是 2.6 倍（Borofsky 等，2013）。 這裡要誠實說明，這是回溯性的資料，沒引流的人有些可能本來病況就很差、來不及做，數字不能直接當成因果。至於兩種管子哪個好，一項把 42 位病人隨機分組的研究發現，退燒時間分別是 2.3 天和 2.6 天，沒有差別（Pearle 等，1998）。用哪一種，交給現場醫師依石頭位置和病人狀況判斷就好。 ▋ 「我家裡還有上次剩的抗生素，先吃可以嗎？」很多有結石病史的人，一覺得怪怪的，就翻出上次沒吃完的抗生素。有阻塞的時候，這招行不通。 抗生素要靠血液送到感染的地方，而那池膿被石頭鎖在上游，藥只到得了外圍。上面那項研究有個數字很能說明：從後腰直接抽腎臟裡的尿去培養，62.9% 養得出細菌；從膀胱那一端取尿，只有 19.1%（Pearle 等，1998）。意思是細菌多半躲在石頭上方，從下游常常看不出來，藥也不容易進去。 還有一個壞處。痛了吃一包、好一點就停，細菌殺不乾淨，留下來的往往是比較耐藥的那一批，下次更難治。抗生素一定要用，但要在醫院裡打、配合引流、把療程用完。 ▋ 這種病，是用小時在算的敗血性休克的研究裡有一組很有名的數字。2,731 位病人當中，血壓掉下來的第 1 個小時內就用到有效抗生素的人，存活率是 79.9%；之後 6 小時內每晚 1 小時，存活率平均少 7.6%（Kumar 等，2006）。早上開始發燒，拖到晚上才來，中間差的就是這些百分點。 引流也一樣。另一項涵蓋約 31 萬人次住院的分析發現，結石阻塞合併感染的病人，如果住院 2 天以後才引流，死亡的勝算多了 29%（Haas 等，2020）。 好消息也要講：同一份研究指出，這類病人整體的死亡風險其實不高。多數人只要及時引流、打抗生素，等燒退了、感染穩定，再安排把石頭處理掉，可以平安出院。所以家屬聽到「先不拿石頭」不用慌，那代表治療走在對的順序上。 ▋ 家人有結石，你可以先記住三件事第一，發燒、腰痛、畏寒發抖一起出現，不管是不是結石，直接去急診，不要等天亮掛門診。 第二，劇烈腰痛之後突然不太痛了，卻開始發燒，別替他高興。那可能是石頭已經完全塞住，請當天就醫，照影像確認有沒有阻塞。 第三，沒有症狀的平常日子，多喝水、不憋尿、每年追蹤一次。台灣健保資料顯示，上泌尿道結石的盛行率是 7.38%，男性 9.01%、女性 5.79%，5 年內復發的比例達 34.71%（Huang 等，2013），等於每 3 個得過結石的人，就有 1 個在 5 年內再來一次。義大利一項追蹤 5 年的隨機試驗裡，多喝水的那組 99 人有 12 人復發，照舊生活的 100 人有 27 人復發（Borghi 等，1996）。 喝水有幫助，但那是 199 人、只收鈣結石初發者的研究，多喝水那組還是有人復發。喝水降低的是機會，定期追蹤才知道石頭是變大、變小，還是已經排掉。 ▋ 石頭可以晚幾天拿，髒水不能多等一晚結石急症真正要搶的，是把塞住的髒水放出來、把抗生素及時打進去。這兩件事做對了，石頭晚幾天處理，一點都不吃虧。 你家裡有沒有那種腰痛忍一忍、發燒吃個退燒藥就去睡的人？把這篇分享給他，也分享給會陪他去急診的那個人，下次聽到「先放管子」，就知道醫師在搶什麼喔！ 參考文獻：1. Wagenlehner FM, Lichtenstern C, Rolfes C, et al. Diagnosis and management for urosepsis. Int J Urol. 2013;20(10):963-970. PMID: 23714209.2. Borofsky MS, Walter D, Shah O, Goldfarb DS, Mues AC, Makarov DV. Surgical decompression is associated with decreased mortality in patients with sepsis and ureteral calculi. J Urol. 2013;189(3):946-951. PMID: 23017519.3. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol. 1998;160(4):1260-1264. PMID: 9751331.4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-1596. PMID: 16625125.5. Haas CR, Li G, Hyams ES, Shah O. Delayed decompression of obstructing stones with urinary tract infection is associated with increased odds of death. J Urol. 2020;204(6):1256-1262. PMID: 32501124.6. Huang WY, Chen YF, Carter S, Chang HC, Lan CF, Huang KH. Epidemiology of upper urinary tract stone disease in a Taiwanese population: a nationwide, population based study. J Urol. 2013;189(6):2158-2163. PMID: 23313204.7. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155(3):839-843. PMID: 8583588. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/kidney-stone-sepsis-2 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.cc/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.fm/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

剛確診糖尿病，你也想先跟醫師說「給我半年，我自己來」嗎？你是不是也擔心，糖尿病藥越吃越傷腎？ #糖尿病 #腎臟病 ▋ 「醫師，可不可以給我半年？」52 歲的林先生是業務主管，應酬多、三餐外食、一坐就是一整天。健檢報告上的糖化血色素（HbA1c）是 9.2%。 糖化血色素反映的是過去三個月的平均血糖。美國糖尿病學會（ADA）建議多數成人糖友控制在 7% 以下，9.2% 換算成平均血糖大約 217 mg/dL，等於這三個月血液一直泡在偏甜的狀態。 他把報告折了又折，問我：「可不可以給我半年？我想先靠運動和飲食試試看。」 這個想法很合理，也是我在診間最常聽到的一句話。但我通常會先說一件事：確診後的第一年，不是普通的一年，身體會把這一年的血糖記得很久。 ▋ 英國 10 萬人的數字：晚一年，心血管事件多六成2015 年一篇刊在《Cardiovascular Diabetology》的英國研究，用全國基層醫療資料庫，找出 105,477 位 1990 年後新診斷的第二型糖尿病患者，一路追到 2012 年，中位數追蹤 5.3 年（Paul 等，2015）。 研究團隊比較兩群人：一群糖化血色素控制在 7% 以下；另一群在 7% 以上，而且拖了一年才加強治療。結果後者的心肌梗塞風險高 67%，腦中風高 51%，心衰竭高 64%，整體心血管事件高 62%。 也就是說，同樣過日子，拖一年那群人出事的機率多了六成左右。 同一篇研究還有一個數字更值得注意：確診後兩年血糖都在 7% 以上的人，有 26% 從頭到尾沒有被加強治療。醫學上把這叫做「臨床惰性」（clinical inertia），意思是病人不急、醫師也沒推，時間就這樣過去了。 不過這是回溯性研究，只能說「拖一年」跟風險上升有關聯，不能單獨證明因果；作者群裡也有藥廠研究人員。但它和下面幾個長期研究的方向是一致的。 ▋ 為什麼後來控制好了，身體還是記得？把長期偏高的血糖，想成塗在血管牆上的糖漿。 剛塗上去的時候還擦得掉；放久了，糖跟血管壁的蛋白質黏在一起、慢慢變硬，這層東西醫學上叫糖化終產物（AGEs，Advanced Glycation End-products）。它會讓血管變硬、失去彈性，還會持續引發發炎。之後血糖降下來，新的糖漿不再塗上去，但已經黏住的那一層不會馬上消失。 這個現象叫「血糖記憶效應」（legacy effect），最有名的證據來自英國的 UKPDS 研究。試驗結束後，積極控糖組和一般治療組的糖化血色素差距，一年內就不見了；但追蹤 10 年後，積極組的微血管併發症風險仍少 24%，心肌梗塞少 15%，全死因死亡少 13%（Holman 等，2008）。 身體記住的不只是壞的那一年，好的那一年它也記得。 早期把血糖顧好的人，10 年後還在領這筆保護。 ▋ 腎臟科醫師最在意的，是腎絲球每一次心跳送出去的血，大約有五分之一流進腎臟。腎臟裡負責過濾的腎絲球，是一團比頭髮還細的微血管，也是糖漿最先黏上、最難復原的地方。 美國一個追蹤 34,737 位新診斷糖友、平均 13 年的研究發現：確診第一年糖化血色素只要落在 6.5% 到 7% 之間，未來洗腎、截肢、嚴重眼病變這些微血管併發症的風險，就比 6.5% 以下的人高約 20%；第一年在 7% 以上，死亡風險也跟著升高（Laiteerapong 等，2019）。 反過來看，UKPDS 的觀察資料顯示，糖化血色素每降 1%，微血管併發症風險少 37%，心肌梗塞少 14%（Stratton 等，2000）。林先生如果從 9.2% 降到 7%，就是降了 2.2 個百分點。 這件事在台灣特別切身。國家衛生研究院和台灣腎臟醫學會的《台灣腎病年報》統計，台灣的洗腎病人裡，將近一半洗腎前就有糖尿病。我在門診看到的洗腎前期病人，很多人回頭算，都是確診那幾年血糖沒有真的顧好。 ▋ 迷思一：「先試半年生活型態，不行再吃藥」飲食和運動永遠是地基，這點不會變。但「先單靠生活型態，失敗了再用藥」和「一開始就兩個一起來」，結果不一樣。 2019 年刊在《Lancet》的 VERIFY 試驗，把 2,001 位新診斷的糖友分成兩組：一組一開始就用兩種口服藥合併治療，一組先用一種藥，不夠再加。5 年下來，一開始就合併的那組，血糖控制失守的比例是 43.6%，單一藥物起步的那組是 62.1%，失守的時間也明顯延後（Matthews 等，2019）。 因此，早一點出手，血糖比較能長時間守在目標內，不用一直在後面追。 要說清楚的是，VERIFY 看的是「血糖能守多久」，不是直接看心臟病或洗腎的發生率；它也是藥廠贊助的試驗。所以它的意思不是「每個人都要馬上吃兩種藥」，而是對糖化血色素已經 9% 以上的人，「先等半年再說」不一定是比較保守的選擇。 ▋ 迷思二：「藥吃越多，越傷腎」這是門診最常聽到的擔心，現在的證據剛好相反。 SGLT2 抑制劑（排糖藥）的大型整合分析，納入 13 個試驗、90,409 位受試者，腎臟病惡化的風險少 37%，急性腎損傷少 23%，心血管死亡或心衰竭住院少 23%（Nuffield 腎臟研究團隊，2022）。GLP-1 受體促效劑 semaglutide 的 FLOW 試驗，在已經有慢性腎臟病的第二型糖友身上，把腎臟重大事件的風險降了 24%，腎功能每年下滑的速度也慢了 1.16 個單位（Perkovic 等，2024）。 誠實的限制也要講：這些試驗的受試者多半已經有腎臟病或心血管風險，不是每個剛確診的人都適合同一套；排糖藥要留意泌尿道和生殖器感染，GLP-1 常見腸胃不適。這些都是處方藥，要不要用、用哪一種，一定要由你的醫師評估，不能自己加減。 ▋ 確診第一年，三件事先做第一件，跟醫師講好一年內的糖化血色素目標。多數人是 7% 以下，年紀大、容易低血糖的人會放寬，重點是「有一個數字」，而不是「慢慢控制」。 第二件，每 3 個月回診帶四個數字：糖化血色素、血壓、壞膽固醇（LDL）、BMI。再加上一年至少驗一次腎絲球過濾率（eGFR）和尿液白蛋白（UACR），這兩格才照得到早期的腎。 第三件，直接問醫師一句話：「以我現在的數字，適不適合早一點合併用藥？有沒有同時護腎護心的選擇？」 林先生後來選擇飲食、運動加藥物同步進行，這是他跟醫師一起做的決定，不代表每個人都要照這條路走。 糖尿病的第一年，最值得花力氣的不是等待，而是把目標數字定下來、把檢查排好、把該問的那句話問出口。與其給自己半年緩衝，不如把這一年當成最有利的起跑點。你家裡有沒有剛確診、還在猶豫要不要吃藥的人？歡迎把這篇分享給他喔！ 參考文獻：・Paul SK, Klein K, Thorsted BL, Wolden ML, Khunti K. Delay in treatment intensification increases the risks of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2015;14:100. PMID: 26249018.・Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-1589. PMID: 18784090.・Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, et al. The legacy effect in type 2 diabetes: impact of early glycemic control on future complications (The Diabetes & Aging Study). Diabetes Care. 2019;42(3):416-426. PMID: 30104301.・Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-412. PMID: 10938048.・Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019;394(10208):1519-1529. PMID: 31542292.・Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-1801. PMID: 36351458.・Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. PMID: 38785209. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/diabetes-first-year-legacy-effect 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.cc/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.fm/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

爸爸因為泌尿道感染住院，出院後，女兒每天讓他喝一瓶蔓越莓汁，想擋下一次感染。你知道這瓶蔓越莓汁，對長輩可能幫不上忙嗎？ #泌尿道感染 #蔓越莓汁 ▋ 出院後，她每天幫爸爸買一瓶蔓越莓汁一位女兒陪 78 歲的爸爸回診，手上提著超市的袋子，裡面是一整排蔓越莓汁。爸爸上個月因為急性腎盂腎炎住院 5 天，發燒、腰痛、血壓一度掉下來，她在病房守了好幾個晚上。 出院那天，她上網查到一個數字：蔓越莓可以讓泌尿道感染少三成。從那天起，她每天早上讓爸爸喝一瓶。她問我的問題很直接：「醫師，一瓶夠嗎？還是要換成錠劑、吃兩倍？」 她查到的數字沒有錯。2023 年 Cochrane 系統性回顧整合 50 篇隨機對照試驗、8857 位受試者，蔓越莓產品讓有症狀、經尿液培養確認的泌尿道感染風險下降約 30%（Williams 等，2023）。 但我得先問她另一件事：爸爸是不是有攝護腺肥大、小便常常解不乾淨？她愣了一下，點頭。 ▋ 那 30%，是誰的 30%？一個研究的平均數字，是把很多不同的人加在一起算出來的。同一份 Cochrane 回顧把受試者分組後，畫面就清楚了。 受惠比較明顯的，是反覆感染的女性（下降 26%）、反覆感染的兒童（下降 54%），以及膀胱放射治療、泌尿婦科手術後這類處置後容易感染的人（下降 53%）。 分不太到好處的，也有三群：安養機構長者的風險比是 0.93，孕婦是 1.06，膀胱排空不全的人是 0.97（Williams 等，2023）。翻成白話：風險比 1 代表跟沒吃一樣，這三群人吃了跟沒吃，幾乎沒有差別。 她爸爸的處境，比較接近後面這幾群：年紀大、攝護腺肥大、膀胱排不乾淨，三個條件疊在一起。那 30% 是真的，只是大部分落在別人身上。 ▋ 長輩的問題常常不在「黏」，在「排不乾淨」蔓越莓的作用是讓細菌黏不上膀胱壁，而防黏的前提，是尿會流動。 可以把膀胱想成廚房的水槽。年輕人的水槽排水順，細菌想留下來，得先黏住槽壁；蔓越莓在槽壁抹了一層不沾塗料，細菌黏不住，就被水沖走。攝護腺肥大、神經性膀胱的長輩，水槽底部永遠積著一層水，細菌不必黏，泡在那灘水裡就能慢慢長大。塗料抹得再厚，也管不到底部那灘水。 最直接的證據來自 2016 年《JAMA》的隨機雙盲試驗。研究找了 21 家安養機構、185 位 65 歲以上的女性，平均 86.4 歲，每天吃 2 顆蔓越莓膠囊，總共 72 mg 前花青素（PAC），相當於每天喝約 600 毫升蔓越莓汁，連續吃 1 年。 結果是：尿液驗出細菌加白血球的比例，吃蔓越莓組 29.1%，安慰劑組 29.0%；有症狀的泌尿道感染，一組 10 次、一組 12 次，統計上沒有差別（Juthani-Mehta 等，2016）。 這個劑量不算少，也吃了整整一年，對這群長輩就是沒有看到效果。要吃兩倍的念頭，可以先放下。 ▋ 報告上有細菌，不等於要治療照顧長輩的家人還有一個常見的緊張時刻：尿液報告上寫著「細菌」、「白血球」，就覺得感染又回來了。 同一個 JAMA 試驗裡，研究一開始就有 31.4% 的長輩，尿液裡驗得到細菌加白血球（Juthani-Mehta 等，2016）。這些人多半沒有發燒、沒有解尿痛，醫學上稱為「無症狀菌尿」（asymptomatic bacteriuria）。 2019 年美國感染症醫學會（IDSA）的臨床指引明確寫出，年長女性、男性、糖尿病人、長期放導尿管的人，出現無症狀菌尿都不建議篩檢，也不建議用抗生素治療；需要處理的主要是孕婦，以及準備接受侵入性泌尿道手術的人（Nicolle 等，2019）。指引也提醒，抗生素濫用正是抗藥性的重要來源。 翻成照顧者的語言：看報告之前，先看人。發燒、畏寒、腰痛、解尿疼痛，這些才是要趕快回診的訊號。長輩突然變得昏沉、講話顛三倒四，也要就醫，但指引建議醫師先排查脫水、藥物、其他感染等原因，而不是一看到尿裡有菌就開抗生素。 ▋ 蔓越莓對長輩，還有兩筆隱藏成本第一筆，是抗凝血劑。她爸爸有心房顫動，每天吃 warfarin。2011 年《Annals of Pharmacotherapy》報告一位病人，原本凝血指數（INR）穩定在 2.0 左右，連續幾天每天喝約 1400 到 1900 毫升蔓越莓汁後，INR 兩度飆到 4.6 和 6.5，出血風險大增（Hamann 等，2011）。 誠實地說，同一篇文章也提到，臨床試驗並沒有證實蔓越莓一定會影響 INR，多數人正常喝不會出事。但個別差異很難預測，對一位剛因感染住過院、又在吃抗凝血劑的長輩，這不是拿來賭的事。開始喝、停喝、換成錠劑，都要先讓醫師或藥師知道，並回診抽血追蹤。 第二筆，是腎臟和結石。2001 年《Urology》的小型研究讓 5 位健康志願者吃蔓越莓濃縮錠 7 天，尿液草酸平均上升 43.4%（Terris 等，2001）。研究人數很少，但對有草酸鈣結石病史、或腎功能已經下降的長輩，是個需要留意的訊號。至於果汁本身，一瓶就要算進每天的喝水量，含糖的版本還會影響血糖，洗腎、限水、控糖的長輩都要把這瓶算進去。 ▋ 家人真正幫得上忙的三件事蔓越莓的好處集中在少數族群，長輩的預防重點要換個方向。我跟她說，比起每天那瓶果汁，這三件事更值得花力氣。 第一，把「排不乾淨」交給醫師處理。攝護腺肥大、殘尿多、神經性膀胱，才是長輩反覆感染的源頭。膀胱排空不全的族群吃蔓越莓風險比 0.97，等於沒差（Williams 等，2023），可以在回診時問醫師：要不要測殘尿量、攝護腺藥物需不需要調整。 第二，記錄症狀，不要只盯報告。準備一本小冊子，寫下哪天發燒、體溫幾度、有沒有腰痛、解尿會不會痛、精神狀況怎麼樣。醫師判斷要不要治療，看的是這些，而不是報告上那一格有沒有細菌。 第三，回診時把藥袋和保健品全部帶去。抗凝血劑、利尿劑、降血糖藥、蔓越莓錠，放在一起給醫師看一次。2022 年《BJU International》比較 9 份國際指引，發現各國對蔓越莓這類非抗生素預防法的建議並不一致（Kwok 等，2022），連專家都各有看法，更需要依長輩自己的狀況個別評估。 ▋ 對的人吃才有用後來那一排蔓越莓汁，她沒有再買。爸爸開始吃攝護腺的藥，泌尿科幫他追蹤殘尿量，她的冰箱門上多了一張體溫紀錄表。 蔓越莓不是沒用，它是一個對特定族群有效的輔助選項。反覆感染的年輕女性值得一試；長輩的泌尿道感染，要先問尿排乾淨了沒，再問要不要吃蔓越莓。 家裡有長輩反覆泌尿道感染的朋友，歡迎把這篇分享給正在照顧他們的人喔！ 參考文獻：Williams G, Stothart CI, Hahn D, Stephens JH, Craig JC, Hodson EM. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD001321. PMID: 37947276.Juthani-Mehta M, Van Ness PH, Bianco L, et al. Effect of cranberry capsules on bacteriuria plus pyuria among older women in nursing homes: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(18):1879-1887. PMID: 27787564.Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. PMID: 30895288.Hamann GL, Campbell JD, George CM. Warfarin-cranberry juice interaction. Ann Pharmacother. 2011;45(3):e17. PMID: 21364039.Terris MK, Issa MM, Tacker JR. Dietary supplementation with cranberry concentrate tablets may increase the risk of nephrolithiasis. Urology. 2001;57(1):26-29. PMID: 11164137.Kwok M, McGeorge S, Mayer-Coverdale J, et al. Guideline of guidelines: management of recurrent urinary tract infections in women. BJU Int. 2022;130 Suppl 3:11-22. PMID: 35579121. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/cranberry_uti 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.cc/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.fm/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

「這一盒，公公到底能不能吃？」中秋前，很多照顧腎友的家人，都卡在這一題。 #腎友中秋 #照顧者 ▋ 一盒月餅，難倒了一個媳婦中秋前，一位媳婦陪洗腎的公公回診，手機裡存著親戚送的綜合禮盒照片：蛋黃酥、五仁、綠豆椪、鮮肉月餅。她照顧公公好幾年，知道月餅要少吃，卻說不出哪一顆比較安全。 更讓她為難的是公公那句話：「一年才一次，大家都在吃，我只能坐在旁邊看。」她怕公公吃出問題，也怕公公覺得自己被排擠。 我跟她說，這兩個擔心都是對的。腎友的中秋，靠的不是一張寫滿「不准」的清單，而是家人事先做好的幾個安排。 ▋ 管得太緊，反而守不住2018 年澳洲一項訪談研究，請 35 位洗腎病人談自己怎麼面對飲食控制。讓他們守不住的原因裡，有一項正是「跟家人朋友吃飯時被隔開」；而幫他們撐下去的力量，包括「倚靠家人」，以及「有彈性、懂得適量」的建議（Stevenson 等，2018）。 2024 年沙烏地阿拉伯的調查也看到類似的現象：121 位洗腎病人中，做得到飲食限制的約 67.8%，做得到水分限制的約 62%；感受到的支持越多，整體遵從度越好，而支持的主要來源是家人（89.3%）。要誠實說，這是一次性的問卷調查，只能說兩者有關，不能證明是支持「造成」了遵從（Alatawi 等，2024）。 限制做不做得到，不只看病人的意志力，也看餐桌上的家人怎麼安排。 ▋ 第一件事：柚子上桌前，先翻公公的藥袋中秋的柚子、烤肉、月餅、飲料四關裡，柚子最容易被家人忽略，因為問題不在柚子本身，而在藥。 柚子和葡萄柚的成分，會讓某些藥在血液裡變多。2013 年《加拿大醫學會期刊》（CMAJ）整理，一整顆葡萄柚或 200 毫升果汁就足以產生影響，柚子也有同樣作用（Bailey 等，2013）；而這個影響大約要 3 天才會退（Greenblatt 等，2003），錯開時間吃藥沒有用。 照顧者能做的，是剝柚子之前翻一下藥袋。降血壓的 felodipine、nifedipine，降膽固醇的 simvastatin、atorvastatin，移植後的 tacrolimus、cyclosporine，看到這些學名，這幾天的柚子就留給其他人；看不懂，把藥袋拿給藥師看。 ▋ 第二件事：負責備料的人，決定了烤肉桌的一半腎友很難在烤肉桌上一片一片挑，真正的關鍵在買菜和備料的人。 買肉時先避開現成的醃肉片。2009 年美國的檢測發現，注入含磷、含鉀鹽類處理過的生肉，每 100 公克的鉀最高到 930 毫克，沒處理的都在 387 毫克以下，而且有不少包裝上看不出來（Sherman 與 Mehta，2009）。自己買原型肉、用蔥薑蒜和檸檬醃，肉片先汆燙再上架，也能縮短火烤時間。 醬料倒進小碟讓大家沾，不要整支刷。衛福部統計過，一家四口用完一瓶烤肉醬，每人就吃進 2,208 毫克的鈉，這一步其實對全家人都有好處。 ▋ 第三件事：月餅先切好，飲料先倒好長輩很少會自己「只吃四分之一」，但切好放在小盤子裡，自然就只拿那一塊。月餅在廚房先切成小塊再端出來，蛋黃口味的留給其他家人，公公的那一盤放素的綠豆椪，或水晶、冰皮月餅，只是要先確認冰皮裡包的不是奶黃或流心。 飲料也一樣。桌上先擺一壺無糖麥茶或白開水，用小杯子裝。洗腎的長輩最怕連假喝進太多水，2011 年《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）分析 3 萬多位洗腎病人，一週裡那個兩天沒洗腎的長空檔過完，隔天因心血管問題住院的機率是平常的兩倍多（Foley 等，2011）。 家裡如果有潤喉用的楊桃汁，這幾天直接收起來。楊桃對腎不好的人有神經毒性，台灣就有醫學中心報告過腎友吃楊桃後死亡的案例（Chang 等，2000），這不是份量的問題。 ▋ 洗腎和還沒洗腎，家人準備的方向剛好相反這是家人最常搞錯的地方。 已經洗腎的長輩，透析會流失蛋白質，2020 年美國 KDOQI 營養指引建議蛋白質每天每公斤體重 1.0 到 1.2 公克，肉不能太省（Ikizler 等，2020）；真正要嚴格算的是水分，湯、飲料、冰塊、水果都算進去。 還沒洗腎的慢性腎臟病第 3 到 5 期，方向相反。2024 年 KDIGO 指引建議蛋白質每天每公斤約 0.8 公克，肉要收一點；尿量正常的話，多半不需要刻意限水。 很多孝順的家人，一聽到「腎不好」，就叫洗腎的長輩少吃肉，結果越吃越瘦、體力越來越差。先問清楚醫師，家裡這一位是哪一種，準備的方向才不會做反。 ▋ 連假後回診，把中秋吃了什麼一起帶去照顧者最後可以做的，是幫長輩記一張簡單的中秋紀錄：哪天吃了柚子、月餅吃了幾塊、體重多了多少。回診抽血時拿給醫師看，數字有異常時，比較快找到原因。 連假期間如果出現喘、腳腫得厲害、手腳發麻無力、心跳怪怪的，或打嗝停不下來、意識不清，不要等回診，直接就醫。 腎友的中秋，不必是一桌禁令，加上一個坐在旁邊看的長輩。先翻藥袋、先備好料、先切好月餅、先倒好茶，家人多做這幾步，長輩就能跟大家同桌吃飯。 參考文獻：Stevenson J, Tong A, Gutman T, et al. Experiences and Perspectives of Dietary Management Among Patients on Hemodialysis: An Interview Study. J Ren Nutr. 2018;28(6):411-421. PMID: 29691161.Alatawi AA, Alaamri M, Almutary H. Social Support and Adherence to Treatment Regimens among Patients Undergoing Hemodialysis. Healthcare (Basel). 2024;12(19):1958. PMID: 39408138.Bailey DG, Dresser G, Arnold JM. Grapefruit-medication interactions: forbidden fruit or avoidable consequences? CMAJ. 2013;185(4):309-316. PMID: 23184849.Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, et al. Time course of recovery of cytochrome p450 3A function after single doses of grapefruit juice. Clin Pharmacol Ther. 2003;74(2):121-129. PMID: 12891222.Sherman RA, Mehta O. Phosphorus and potassium content of enhanced meat and poultry products: implications for patients who receive dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(8):1370-1373. PMID: 19628683.Foley RN, Gilbertson DT, Murray T, Collins AJ. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. N Engl J Med. 2011;365(12):1099-1107. PMID: 21992122.Chang JM, Hwang SJ, Kuo HT, et al. Fatal outcome after ingestion of star fruit (Averrhoa carambola) in uremic patients. Am J Kidney Dis. 2000;35(2):189-193. PMID: 10676715.Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107. PMID: 32829751.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. PMID: 38490803. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/dialysis-mooncake-pomelo-mid-autumn 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.cc/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.fm/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

他在病房走廊上罵得最大聲的那天，其實剛下飛機不到 12 個小時。你有沒有想過，喊得最兇的那個人，可能是最害怕的那一個？ #天邊孝子 #預立醫療決定 ▋ 我問了他三個問題，他一題都答不出來「我爸怎麼瘦成這樣？你們到底有沒有好好照顧？」一位剛從國外趕回來的兒子，站在病房門口，指著他的妹妹。 我沒有跟他爭。我只問了三件事：爸爸最近胃口怎麼樣？一餐吃得下多少？大便順不順？ 他一問三不知。 而過去三年，洗腎、回診、半夜送急診，每一趟都是那位妹妹。那天低下頭的，也是她。 ▋ 他人回來了，記憶還留在三年前那個時區他腦中的爸爸，還是三年前那個會走路、會念他的人。病床上這個瘦下來、插著鼻胃管的長輩，他認不得，也還沒準備好認。 這種時差有名字。1991 年，加拿大學者在《美國老年醫學會期刊》正式描述，取名「來自加州的女兒症候群」：常年住在遙遠加州的女兒，在父母病危時突然現身，質疑醫療團隊、堅持全力延命。台灣醫師覺得加州太遠，改成更傳神的四個字，天邊孝子。 ▋ 文獻沒寫、但最傷人的第五個特徵文獻整理出的特徵有四個：常年缺席、不了解病情、最大聲、最堅持。在病房待久了，我會再補上第五個，他消失得也很快。 下飛機三、五天，他就飛回去了，之後我再也沒見過這位家屬。但他堅持下來的那些決定，急救到一小時、葉克膜「先放兩三天再看看」，全都留在病房裡，由每天守著的那個人一天一天承受。 ▋ 問題不在誰愛得多，在誰握有資訊2006 年一篇系統性回顧整理了 16 篇研究、將近兩萬筆「病人與家屬」的配對回答，結果是：家屬猜中長輩真實意願的準確率只有 68%。每 3 次替長輩做決定，就有 1 次可能猜錯。 而且家屬普遍偏向猜「長輩想要積極治療」，即使長輩未必這麼想。離得最遠、最不清楚近況的那個人，最容易喊出「全力搶救」，這正是天邊孝子最危險的地方。 這樣的衝突有多常見？2001 年一篇加護病房研究發現，醫療團隊與家屬在維生治療決策上的衝突比例高達 48%。 ▋ 別吵贏，要接住遇到這種場面，最沒有用的做法就是吵贏。你越想證明「我做得夠多」、「爸爸當初不是這樣說的」，越會掉進自證的迴圈，而他一句也聽不進去。 先接住他：「我知道你看到爸爸現在這樣，很難受。」承認他的關心也是一種愛，再把話溫和地拉回長輩本人：「現在最重要的，是爸爸自己會希望怎麼做。」 在病房這些年，我很確定一件事：天邊孝子從來不是你的敵人。他本來應該是照顧路上的幫手，只是還沒接到棒子；一旦被推到對立面，很多對病人真正有幫助的建議，他會一概不收，最後吃虧的是病床上那一位。 ▋ 那天，他聽完了妹妹的三年後來妹妹把這三年一條條說給他聽：洗腎的日子怎麼過、哪些東西不敢吃、心肌梗塞和腦中風那兩次是怎麼半夜送進急診的。他紅著眼眶說：「辛苦妳了，這些我都不知道。」 如果你正是那個天天照顧、卻被指責的人，你不需要靠吵贏證明自己。你握有他握不到的東西——長輩平常的樣子、他說過的話、你們一起走過的這幾年。把這些日常的事實講出來，事實是最有力量的語言。 真正能省下這場爭吵的，是趁長輩意識清楚時全家把話講開：到了那一天，要不要急救、要不要洗腎、要不要插管，讓長輩自己說。台灣的《病人自主權利法》能把這些意願白紙黑字寫下來，不是觸霉頭，是把決定權留在他手上；而且不只長輩需要，年輕人也一樣。 如果這篇讓你想起某個人，分享給他喔！ 參考文獻：Molloy DW, Clarnette RM, Braun EA, Eisemann MR, Sneiderman B. Decision making in the incompetent elderly: “The Daughter from California syndrome”. J Am Geriatr Soc. 1991;39(4):396-399. PMID: 2010590.Shalowitz DI, Garrett-Mayer E, Wendler D. The accuracy of surrogate decision makers: a systematic review. Arch Intern Med. 2006;166(5):493-497. PMID: 16534034.Breen CM, Abernethy AP, Abbott KH, Tulsky JA. Conflict associated with decisions to limit life-sustaining treatment in intensive care units. J Gen Intern Med. 2001;16(5):283-289. PMID: 11359545. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/daughter-from-california-syndrome 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

「醫師，能不能不要一直打針？」 一位腎友問了我這句話。他洗腎、每隔一段時間就要打一次補血針，補的是同一件事——血。這句話，其實是很多腎友心裡的聲音。 要回答它，得先搞懂一件很多人沒想過的事：腎不好，為什麼會貧血？ 這一集邀請到我非常敬重的前輩--台中榮總內科部主任吳明儒醫師，和我們分享腎性貧血的原因，和最新的治療方式喔！ ▋ 腎臟不只排毒排水，它還是「造血指揮官」 我們常把腎臟當成一台濾水器。但腎臟還會分泌一種叫紅血球生成素（EPO）的荷爾蒙，等於發給骨髓的一張「造血訂單」。骨髓這座工廠收到訂單，才會開工造血。 腎功能一變差，這張訂單就發不出去了。工廠沒單，血自然愈做愈少。 所以腎性貧血最關鍵的一句話是：工廠沒壞，原料也還在，是訂單變少了。 這也是為什麼很多人拚命補鐵，血色素還是上不來，問題不在原料。 ▋ 過去二十年，我們一直在做同一件事：從外面補進去 治腎性貧血，過去主要靠兩招：補鐵，加上打 EPO 補血針，把身體造不出來的血從外面補進去。 有效，但有痛點。要定期打針、針劑得冷藏；更麻煩的是「慢性發炎」。洗腎、慢性腎臟病、動脈硬化都會讓身體長期發炎，發炎會從中作梗、抑制造血，於是有些人補血針一直打，血色素卻聞風不動。 說穿了，舊方法是「不斷從外面追加訂單」，工廠卻不見得跟得上。 ▋ 有種新藥，是「騙」身體以為你在爬高山 你有沒有想過，人到了高山、氧氣稀薄，身體會自動加緊造血、把血變濃來對抗缺氧？負責啟動這個反應的開關，叫缺氧誘導因子（HIF）。 這幾年的新藥「缺氧誘導因子穩定劑」（HIF stabilizer），做的就是穩住這個開關，讓身體誤以為上了高山，自己把造血打開。它不是從外面硬塞訂單，而是讓工廠學會「主動備料」，就像台積電不會等訂單來才做，而是提前預測、提前開工。而且缺氧誘導因子是口服的。 在 NEJM 的多國大型試驗裡，這類口服藥治療透析與非透析腎友的貧血，效果不輸傳統補血針（PMID: 31340116、34739194）。對怕打針、或補血針一直拉不上來的人，是個真的不一樣的選擇。 ▋ 但方便，不等於人人適用 不過，再好的藥，也要選對人。 血色素不能拉太高、太快。爬升過猛會增加血栓和中風的風險，這在過去的補血針研究就看過（血色素目標訂太高，中風機率上升，PMID: 19880844）。所以透析患者血色素大致守在 10 到 11 g/dL，超過就要減量甚至暫停；藥物主要經肝代謝，用藥期間也要定期追蹤肝功能。 換句話說：這不是把血補進去，而是提醒身體「你該開始造血了」，但要不要提醒、提醒多少，得由醫師幫你抓。 看到別人換得好，不代表你也適合。這幾年我們一直在推「醫病共享決策」，你可以主動詢問醫師、衛教師、個管師，讓他們幫你評估、幫你追蹤。 所以，當你一直累、一直喘的時候，別急著推給年紀。下次抽血報告拿到手，先看一個數字：血色素。真的偏低，帶著它去問你的醫師。 家裡有長輩在洗腎、或有慢性腎臟病，最近老喊累喊喘的，把這篇傳給他，叫他下次抽血記得看血色素，也問問醫師這個「不用打針、像爬高山」的新選擇適不適合喔！ 參考文獻： Sanghani NS, Haase VH. Hypoxia-Inducible Factor Activators in Renal Anemia: Current Clinical Experience. Adv Chronic Kidney Dis. 2019;26(4):253-266. PMID: 31477256. Chen N, Hao C, Liu BC, et al. Roxadustat Treatment for Anemia in Patients Undergoing Long-Term Dialysis. N Engl J Med. 2019;381(11):1011-1022. PMID: 31340116. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al. Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med. 2021;385(25):2325-2335. PMID: 34739194. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2009;361(21):2019-2032. PMID: 19880844. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/renal-anemia-hif-stabilizer 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

他拿著一疊「腎臟再生」的新聞衝進診間，第一句話是：「醫師，這個我爸能不能打？」他沒發現，坐在旁邊的爸爸，手正在微微發抖。 #腎臟再生 #照顧者 ▋ 兒子的那一疊新聞那疊紙印得整整齊齊，螢光筆畫了重點：花生米大小的組織、細胞培養、有望擺脫洗腎。 他爸爸七十歲出頭，糖尿病多年，腎功能只剩個位數，下個月就要開始透析。兒子這半年幾乎沒睡好，一看到「腎臟再生」的消息就存下來，問我能不能自費、能不能出國打。 我懂那種不甘心。但我請他先坐下，一起把新聞裡最關鍵的一行字看清楚。 ▋ 收案的那一行字先說台大那則新聞：它跟美國團隊合作的計畫，目前還在「小鼠和豬」的階段，離人體試驗還有好幾年。 真正做到人體第二期、去年登在腎臟科期刊的，是美國另一支研究。它的收案條件寫著：腎絲球過濾率 eGFR 20 到 50。翻成白話，這個治療是設計給「腎臟還剩兩、三成功能」的人，趁還有東西可以保的時候出手。 他爸爸只剩個位數，已經低於這道門檻——不是不夠努力，是這班車的時刻表上，就沒有他這一站。 ▋ 在診間，我看過太多這樣的孝順最急著找新療法的，往往不是病人自己，是身邊最愛他的那個人。 這份心意一點都沒錯。但我常提醒家屬：把力氣全押在遠方還沒到站的新藥上，很容易忽略眼前真正幫得上忙的事。（至於這個治療到底在修什麼，簡單說，它做的是「止血」，不是「重建」——把還沒壞的顧住，已經壞掉的其實回不來。） ▋ 真正能幫爸爸的，是現在今天我們手上的護腎工具，已經比十年前強很多。 一份整合數萬人、登在《刺胳針》的大型分析顯示，排糖藥 SGLT2i 能明確降低糖尿病腎病惡化的風險。這不是未來式，是現在就能用的。再加上規律透析、把血壓血糖顧好、別亂試來路不明的偏方——這些不起眼的事，才是替爸爸真正爭取到時間的。 而兒子能給的最好的東西，其實是每次回診時，坐在旁邊那個位置。 ▋ 你追的光，和爸爸手邊的燈新聞裡的希望值得期待，但它在很遠的地方；爸爸需要的那盞燈，就在他手邊。 把追新聞的力氣，換成陪他回診、幫他記得吃藥、提醒他今天血壓量了沒——這些才是照得到路的光。希望從來不是拿來取代治療的，是拿來撐住治療的。 醫學的未來一定會更好，我也很期待那一天。但在那之前，先把現在的每一天照顧好。 如果你家裡也有人，正拿著一疊新聞在替長輩尋找出路，把這篇轉給他，一起把方向看清楚，好嗎？ 參考文獻：Čižman B, Butler EL, Stavas J, et al. A Randomized Clinical Trial of Kidney Autologous Cell Therapy in Diabetic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2026;21(5):744-753. PMID: 41481370.Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-1801. PMID: 36351458. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/kidney-regeneration-cell-therapy-truth 任何合作邀約請洽：[email protected]  讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

「爸爸沒有高血壓，這顆血壓藥一定是多開的」   這句話每個月都會在我的診間出現一次。 #蛋白尿 #血壓藥 「醫師，這半年我幫我爸把那顆血壓藥停了。」 她說得很坦然，因為在她的認知裡，爸爸的血壓一直很正常，藥吃多了傷腎，能少一顆是一顆。 我點點頭。這個判斷，一點都不奇怪。 ▋ 最常勸長輩停藥的，從來不是醫師 在診間待久了會發現，真正影響長輩吃不吃藥的，通常不是長輩自己，而是家裡最擔心的那一個。 會查資料的、會唸的、會把藥盒重新排過的，往往就是最捨不得他生病的那個人。 問題在於，這份好意判斷的依據，是藥袋上印的那三個字：血壓藥。血壓正常，那就是不需要。家人的邏輯完整、動機良善，只是前提錯了。 在有蛋白尿的人身上，這顆藥的任務從來不是降血壓，而是降低腎絲球內部的壓力，這是家裡的血壓計量不到。 ▋ 停掉的那半年，身體不會抗議 她接著問我：可是這半年，我爸真的沒有任何不舒服。 我說，這正是最難的地方。 腎臟壞掉的過程幾乎不痛，不會像胃痛那樣提醒你、也不會像感冒那樣讓你請假，它只是安靜地把數字往上推。等到出現水腫、倦怠、食慾變差的時候，通常已經走了一段路。 那次回診的報告是這樣的：停藥前蛋白尿 800，停藥半年後 1600。他中間完全沒有症狀。 蛋白尿是少數會提前開口的指標，它不痛，但它會說話。差別只在有沒有人在聽。 ▋ 好消息是，來得及 她眼眶紅了，問我還救不救得回來。 救得回，而且證據很明確。2001 年《新英格蘭醫學期刊》的 RENAAL 試驗追蹤了 1,513 位糖尿病腎病變患者，吃 ARB 那一組進入末期腎病的風險下降 28%。同期的 IRMA-2 更說明了另一件事：越早介入效果越好，早期介入的患者尿中白蛋白降了 38%，安慰劑組只降 2%。 翻成白話就是，這顆藥不是在修補已經壞掉的部分，是在還來得及的地方關上閥門。半年不算短，但也遠遠不到來不及。 ▋ 想幫家人顧腎的話，三件事比停藥有用 第一，把回診報告拍下來存著。只盯血壓不夠，蛋白尿的數字才是這顆藥的成績單，一年前跟現在放在一起看，趨勢會很清楚。 第二，想調整用藥，先問過再動手。副作用有副作用的處理方式，換藥、減量都是選項，唯獨自行停掉最沒有退路。 第三，把注意力從「少吃一顆藥」換成「多守住一年」。對腎臟來說，能延後洗腎的時間，才是真正省下來的東西。 那天她離開前跟我說：早知道就不要自作主張。 我說，不用這樣講。願意管、願意問的家人，本來就是難得的事。我們只是要把力氣，用在對的地方。 參考文獻： Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy (RENAAL). N Engl J Med. 2001;345(12):861-869. PMID: 11565518. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes (IRMA-2). N Engl J Med. 2001;345(12):870-878. PMID: 11565519. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. PMID: 38490803. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/proteinuria-blood-pressure-medication 任何合作邀約請洽：[email protected]  讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

苯駢芘最該防的地方，其實不是你買的那瓶油，而是你每天站著炒菜的那口鍋。而且吸進去，比吃進去更麻煩。 #食安 #苯駢芘 ▋ 先看那個數字：8.1 對上 2這次中聯油脂的大豆沙拉油，驗出苯駢芘濃度 8.1 ppb，而國家標準是每公斤不可超過 2 ppb，等於超標約 4 倍，因此被要求下架。 你可能會問：為什麼標準不是「零」？食用油在製造時要經過脫色、除蠟、精煉，有些階段溫度會拉到 300 度以上，這種高溫本來就可能讓油脂生成微量的苯駢芘。既然完全歸零不可能，主管機關才劃了 2 ppb 這條線。這次的問題，是它衝過了線，不是「油裡本來不該有」。 ▋ 苯駢芘到底是什麼？苯駢芘（Benzo[a]pyrene，簡稱 BaP）是多環芳香烴（PAH）的一種。PAH 是一大類化合物的統稱，裡面有很多種，而苯駢芘就是其中毒性最強的一個。它跟高溫脫不了關係——不只食用油精煉會生成，環境污染、工廠廢氣、抽菸也都有它的身影。 ▋ 「一級致癌物」，不等於「吃到就得癌症」苯駢芘被國際癌症研究機構（IARC）列為一級致癌物，聽起來很嚇人。但這裡最多人誤會：一級指的是「有明確證據會致癌」，講的是證據夠不夠明確，不是「危險程度最高」，更不是「吃一口就中」。 它為什麼會致癌？有趣的是，苯駢芘本身這個化合物並不會。它是進到人體、被肝臟代謝後，產生有活性的代謝物，這個代謝物會去和細胞的 DNA 結合、造成基因突變，才一步步把癌症風險墊高。 好消息是，苯駢芘是脂溶性物質，主要經腸胃道、隨糞便排出體外（Zuo 等，2014），通常多吃高纖維的蔬菜和水果，就能幫助身體代謝苯駢芘。 ▋ 已經吃到了，要催吐、要驗血嗎？剛好相反有家長急到想催吐，甚至想帶孩子去醫院抽血驗「體內有沒有苯駢芘」。但其實催吐幫不上忙，還可能讓食物嗆進氣管，增加吸入性肺炎的風險。至於抽血，不管哪一家醫學中心、多大的醫院，都驗不了體內的苯駢芘濃度，臨床上根本做不到。 苯駢芘也沒有解毒劑，不像鉛等重金屬中毒還能用螯合劑（例如 DMSA、DMPS、EDTA）。與其追一個驗不到的數字，不如正常吃、多吃蔬果，讓代謝去做它該做的事。 ▋ 真正的大本營，其實是你家廚房如果這件事只記一句，希望大家記得：比起「吃進去」，苯駢芘更該防的是「吸進去」。 炒菜、油炸的高溫一樣會生成 PAH，苯駢芘只是其中一種。這些物質隨油煙飄散，長期吸入會增加肺腺癌風險。過去肺癌病人多是年長、抽菸的男性；但這些年，很多一輩子沒抽過菸、也沒二手菸的婦女，卻被診斷出肺癌，站在爐火前幾十年的油煙暴露，被認為是原因之一（Chen 等，2020）。 ▋ 今晚就能做的三件事第一，炒菜一定要開抽油煙機、能開窗就開窗，高溫熱炒或油炸時戴上口罩，少一點油煙進肺。 第二，依料理選油、總量少油。清炒涼拌用橄欖油沒問題；真的要油炸，換冒煙點高的油（例如豬油、棕櫚油），別拿橄欖油下油鍋，一冒煙就氧化反而傷害心血管。但不管用哪種油，第一原則永遠是「少油」，油吃多了，膽固醇、三酸甘油酯都會往上跑。 第三，油有油耗味就丟。買小瓶、選深色玻璃瓶、放陰涼處遠離爐火；只要聞到油耗味，就代表氧化了，別再用。 你家炒菜的時候，習慣開抽油煙機嗎？歡迎把這篇分享給每天下廚的家人喔！ 參考文獻： Zuo J, Brewer DS, Arlt VM, et al. Benzo[a]pyrene-induced DNA adducts and gene expression profiles in target and non-target organs for carcinogenesis in mice. BMC Genomics. 2014;15(1):880. PMID: 25297811. Chen TY, Fang YH, Chen HL, et al. Impact of cooking oil fume exposure and fume extractor use on lung cancer risk in non-smoking Han Chinese women. Sci Rep. 2020;10(1):6774. PMID: 32317677. McAllister BJ, Malhotra Mukhtyar R, Cai S. Relationship between household air pollution and lung cancer in never smokers in high-income countries: a systematic review. BMJ Open. 2025;15(6):e093870. PMID: 40541430. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/benzopyrene-yan-interview 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

每次孩子打電話問「爸，有沒有好好吃飯」，他總是答得很快：「有啦，吃很飽。」這句電話裡的報平安，我聽過太多獨居的洗腎長輩說，可是他們的抽血報告，常常是另一回事。 #獨居腎友 #洗腎營養不良 ▋ 他每次回診，都是一個人來一位洗腎兩年多的老先生，孩子都在外地工作。每次回診他一個人來、一個人走，掛號、抽血、拿藥，熟門熟路，護理師都誇他獨立。 可是那一次，他站上體重計，數字比半年前少了快五公斤。抽血報告上的白蛋白（Albumin，血液裡反映營養存量的指標），已經連續三個月往下掉。 ▋ 不是不肯吃，是「不想麻煩人」我問他平常都吃什麼。他愣了一下才說：一個人住，懶得開伙，早餐一顆饅頭，中午一碗陽春麵，晚上有時候就不吃了。 「孩子打電話來問，我都說吃很飽，免得他們擔心，還要特地跑回來。」 他不是不愛惜身體，剛好相反，他把「不讓孩子操心」當成最後一件能為家裡做的事。只是這份體貼用錯了地方，慢慢把自己餓瘦了。 ▋ 一句「我很好」，和一張不會說謊的報告這就是獨居洗腎長輩最危險的地方：嘴上報平安，身體卻每個月寄出一封不會說謊的信——那張白蛋白報告。 洗腎的人因為透析會把一部分蛋白質跟著廢物一起洗掉，依 2020 年 KDOQI 腎臟病營養指引，開始洗腎之後反而要「吃夠蛋白質」，不是吃少。白蛋白一旦往下掉，就和住院率、存活率直接相關。 偏偏獨居的人身邊，沒有那個會盯著他吃飯、會發現他變瘦的人。孩子在電話裡聽到的是「我很好」，看不到的，是報告上那條慢慢下滑的線。 ▋ 這其實補得回來好消息是，這不是絕症，而是一種有名字、也有對策的狀態。腎臟科把它叫「蛋白質-能量耗損」（Protein-Energy Wasting，PEW），常見到大約每 3-4 個洗腎病人就有一個，它從來不是罕見個案，也代表只要方向對了就能救回來。 補的方法是一階一階往上：先把三餐吃夠，白蛋白掉了就在餐間加高蛋白點心，真的吃不下再用口服營養品，研究也證實規律補充能把白蛋白慢慢拉回來。多數人根本走不到「打針」那一階。 ▋ 別只在電話裡問「吃飽沒」如果你家也有一位獨居、洗腎的長輩，別只在電話裡問一句「吃飽沒」，那三個字往往是他給你的體貼，不是真相。有機會就陪他回診一次，看看體重，看看白蛋白那個數字。 獨居長輩的營養，撐不住只靠一句「我很好」。這一集 Podcast，我把「怎麼看、怎麼補」整個講清楚，完整版在留言區。 把它轉給那個總說自己過得很好、卻讓你有點不放心的家人喔！ 參考文獻： Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107. PMID: 32829751. Carrero JJ, Thomas F, Nagy K, et al. Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr. 2018;28(6):380-392. PMID: 30348259. Ren S, Yao X, Ren S, et al. Oral nutritional supplement helps to improve nutritional status of dialysis dependent patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Nutr. 2023;10:1294064. PMID: 38075233. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/dialysis-malnutrition-pew 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

一針多效的腸泌素，怎麼變成腎臟病第四根柱子？ 從降糖、減重、護心，到 FLOW 試驗確立的護腎證據  ▋ 「打針？那不是嚴重到要打胰島素了嗎？」 「醫師，你說要幫我加一個『針劑』，我嚇一跳——是不是我糖尿病已經嚴重到要打胰島素了？我朋友說打針就是末期了……」 五十八歲的許先生，一聽到『針』就臉色發白。在很多人的觀念裡，糖尿病打針=病情失控=快要洗腎，這個誤解，讓他對眼前這支筆型針劑充滿恐懼。 我趕緊澄清：許先生，這不是胰島素，是一種叫『腸泌素』（GLP-1 受體促效劑）的藥。它不但不是『末期才用』，反而是現在糖尿病腎病照護裡，被視為第四根柱子的明星——而且它的本事，遠不只降血糖。 ▋ #腸泌素 本來是身體自己的『飯後幫手』 腸泌素其實是我們吃飯後，腸道自己會分泌的一種荷爾蒙。它的工作是：提醒胰臟適時分泌胰島素、告訴大腦『吃飽了』、順便讓胃排空慢一點。 糖尿病的藥，就是把這個身體本來就有的『飯後幫手』加強、延長。所以它降血糖的方式很聰明——血糖高的時候才幫忙，低血糖的風險相對小。這跟大家害怕的胰島素，是完全不同的角色。 ▋ 一支針，好幾個好處 腸泌素被稱為『一針多效』，是因為它的好處是一整串的： 第一，平穩降血糖：腸泌素當初被研發就是作為糖尿病藥物，自然有降血糖的功能 第二，明顯幫助減重（它讓你比較不餓、比較有飽足感）：這也是副作用被拿來當作主要作用的模範藥物（另一個藥物是威而鋼，主要設計是治療肺高壓） 第三，保護心血管，降低心臟病與中風的風險。 對於同時有糖尿病、肥胖、心臟風險的人來說，這等於一支針同時照顧了好幾條戰線。但真正讓它在腎臟科『轉正』成第四根柱子的，是最後加上的那塊拼圖——護腎。 ▋ FLOW 試驗：護腎證據一錘定音 2024年發表的 FLOW 試驗，是第一個專門為『腸泌素護腎』設計的大型試驗。它收了 3533 位第二型糖尿病合併慢性腎臟病、且多已在使用 RAS 阻斷劑的患者，隨機使用每週一次的 semaglutide 或安慰劑。 結果非常漂亮：腎臟與心血管的主要複合終點風險降低了 24%（風險比 0.76）；其中腎臟特異的部分降低約 21%（風險比 0.79）；心血管死亡降低約 29%；連腎功能每年下滑的速度（eGFR 斜率）也明顯變慢。研究者下了一句很有力的結論：『semaglutide 救了腎臟。』 正是這份扎實的證據，讓腸泌素從『糖尿病與減重用藥』，正式升格為糖尿病腎病的第四根柱子。 2026 年《美國心臟病學會雜誌》（JACC）的追加分析更發現：治療約兩年後，蛋白尿獲得改善的比例是 64.9%，安慰劑組只有 49.0%；而且不管有沒有心臟病、心臟衰竭，這份護腎的好處都一樣存在。 但有個大前提一定要講清楚：這些漂亮的數字，來自「糖尿病＋慢性腎臟病」這群人。它是處方藥，不是給每個想瘦的人自己去買來打的保健品，也會有噁心、腸胃不適等副作用。適不適合，要先由醫師評估腎功能、血糖和心臟狀況。 ▋ 它守的，是上游的『代謝源頭』 有趣的是，腸泌素守的位置，跟前三根柱子不太一樣。排糖藥、ARB、finerenone 比較像在『下游』調節腎臟內部的壓力、發炎與纖維化；而腸泌素是從『上游』的代謝源頭著手——透過控糖、減重、降低發炎與腎絲球過度過濾，從另一個方向減輕腎臟的負擔。 四根柱子，從上游到下游各守一段，這也是為什麼它們合起來，能把保護網織得這麼密。 ▋ 先想清楚三件事，在跟你的主治醫師討論   第一，它的護腎實證，主要建立在「糖尿病合併腎病變」的人身上。如果只是單純想瘦，腎臟沒問題，那是另一回事，別把兩件事混為一談，也就是正常肥胖的人使用瘦瘦針能否護腎....這個答案在2026年似乎還不能回答。 第二，它是處方藥。劑量多少、要不要和排糖藥這類護腎藥物一起搭配，都得由醫師依個人狀況評估，不能自己加量。 第三，最務實的一步：下次回診，把糖化血色素、腎功能（eGFR）、蛋白尿（UACR）這三個數字帶著，直接問醫師：「以我現在的狀況，要不要把這類藥納進來？」 瘦下來，只是它最外面、最看得見的那一層。 把腎臟的壽命一點一點爭取回來，才是它在腎臟科醫師眼中真正的份量。 參考文獻 1. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes (FLOW). N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. 2. Mann JFE, Ørsted DD, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes (LEADER). N Engl J Med. 2017;377(9):839-848. 3. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(10):653-662. 4. Rossing P, Baeres FMM, Bakris G, et al. The rationale, design and baseline data of FLOW. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(9):2041-2051. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/semaglutide-flow-kidney-protection 任何合作邀約請洽：[email protected] 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

洗腎室裡氣色最好的那位阿姨，昨天在診間說想談「那件事」台灣 275 份末期腎病病歷：只有 21% 的同意書，是本人親手簽的。 #透析安寧 「醫師，我想跟你談一件事。如果哪一天我不行了，可不可以，不要拖？」 說這句話的，是一位洗了八年血液透析的阿姨。她那天氣色很好，前一週還在洗腎室發自己種的絲瓜。陪她來的女兒一聽，臉色馬上變了：「媽！妳好好的講這個幹嘛，觸霉頭！」 阿姨沒有生氣，只是看著我，等我回答。 那一刻我特別懂她們兩個。對女兒來說，媽媽好端端的就談這件事，像是在招不吉利；可是對一個洗了八年腎的人來說，她比誰都清楚身體的變化。她想談，正是因為她現在還清醒、還能自己做主。 ▋ 一個數字，我在診間想了很久台灣一家醫學中心整理了 275 位晚期腎臟病病人的病歷，這些病人都已經走到需要安寧緩和醫療（palliative care）評估的階段。其中「不施行心肺復甦術同意書」（DNR，Do-Not-Resuscitate）由本人親手簽的，只有 21%。 翻成白話就是：每五個人裡，有四個人的「最後怎麼走」，是家人替他決定的。 最需要說話的那個人，常常是全場唯一沒說到話的。 ▋ 家人代簽，為什麼常常「能上的都上」同一份研究追蹤到最後，在生命的最後七天，仍有 32% 的病人繼續血液透析，75% 被放上鼻胃管，70% 還在打抗生素。 這不是家屬狠心，恰恰相反。把「替他決定」想成一場暴雨裡的代駕：家人是臨時被推上駕駛座的，看不清路，又怕被說放棄，唯一敢做的事，就是一直踩油門。插管、鼻胃管、抗生素，能上的都上，因為「不敢停」永遠比「停」看起來安全。 但數據給了另一面。同意書由本人親簽的病人，最後七天被放鼻胃管的機會明顯較低（勝算比 0.16，95% 信賴區間 0.07 到 0.34），使用抗生素的機會也只有代簽者的三分之一左右。 翻成白話：同樣走到最後，替自己簽過名的人，身上的管子明顯比較少。 ▋ 談安寧的人，不一定選安寧你可能以為，會開口談這件事的人，都是想放棄的人。 2025 年一份台灣的調查訪問了 121 位血液透析病人，就算把病情推到最壞的情境「預估存活不到半年」攤開來問，仍有超過半數（53.7%）選擇繼續洗。 翻成白話：談，不等於停。談完之後選「洗到最後一天」的人，比選「停下來」的人還多。差別只在於，那是他們自己選的，不是被安排的。 那位阿姨後來也一樣。她做完預立醫療照護諮商（ACP，advance care planning），簽了預立醫療決定，白紙黑字寫下「到了末期，不插管、不電擊」。然後呢？然後她下週照樣來洗腎，照樣帶絲瓜。台灣 2019 年施行的《病人自主權利法》，保障的本來就是這個：先講清楚，然後安心活。 ▋ 三句話，給還健康的你第一，趁狀況好的時候，跟你的腎臟科醫師談一次。那份 2025 年的調查發現，病人心中最能影響這個決定的人，就是腎臟科醫師。門診多留五分鐘，比急診室走廊上的十分鐘，值錢太多。 第二，去醫院掛「預立醫療照護諮商」，把你的意願簽成白紙黑字。它有法律效力，而且隨時可以改。 第三，把你的決定講給家人聽。這不是交代後事，是把家人從暴雨裡的駕駛座上放下來。讓他們知道，那一天真的來的時候，他們不是「替你放棄的人」，只是「替你傳話的人」。 女兒後來在診間外悄悄問我：「醫師，我媽是不是知道了什麼？」 我說不是。你媽媽只是想趁自己還握得住筆的時候，自己簽名。 參考文獻： Yang CH, Wu CY, Low JTS, et al. Exploring the Impact of Different Types of Do-Not-Resuscitate Consent on End-of-Life Treatments among Patients with Advanced Kidney Disease: An Observational Study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(15):8194. PMID: 34360487. Lin CP, Lee JC, Pan CF, Chen YC. Exploring Willingness: What Drives Dialysis Withdrawal Decisions in Patients With End-stage Renal Disease? A Cross-sectional Study. J Nurs Res. 2025;33(4):e401. PMID: 40550002. #透析安寧 #預立醫療決定 #醫學白話文 #引人入腎 #林軒任醫師引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/dialysis-palliative-care 任何合作邀約請洽：[email protected]  讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

那鍋滷了三十年的招牌滷肉，是兒子先吃出不對勁的：突然變鹹了。有的人肌酸酐 9.8 可以再等，但這位阿姨肌酸酐 9.6 卻一天都不能——差別在哪裡？ ▋ 那鍋滷肉，是兒子先發現的 63 歲的秀琴姨，開自助餐三十年，招牌就是那鍋滷肉。火候、鹹淡，全在她的舌尖上，起鍋前，她一定自己先嚐一口。 去年開始，客人沒說什麼，兒子卻吃出來了：媽媽的滷肉，越來越鹹。後來他才發現原因——媽媽根本吃不下，聞到肉味就反胃，那鍋滷肉的鹹淡，她已經好幾個月是用猜的。 ▋ 她把自己調成了省電模式 慢性腎衰竭走到後期，很多病人會做同一件事：把自己調成省電模式的手機。 吃不下，就把螢幕調暗，少煮一道菜，說自己在減肥。半夜癢到睡不著，就把通知關掉，長袖一穿，誰也看不到抓痕。走兩步就喘，就把跑不動的程式一個一個關掉，不去進貨了，說是讓年輕人練練。 螢幕還亮著，看起來一切正常。只有手機的主人自己知道，什麼都跑不動了。 ▋ 診間裡，假象被掀開的那五分鐘回診那天，抽血報告上的肌酸酐（creatinine）是 9.6。我問她：「最近有沒有吃不下、會不會癢、會不會喘？」她笑笑說：「沒有啦，就是老了。」 坐在旁邊的兒子突然開口：「媽，妳三個月瘦了四公斤。」他把滷肉變鹹的事說了，把她半夜抓癢抓到破皮的事也說了。 秀琴姨低著頭，很小聲地說了一句：「我不想麻煩你們。」 ▋ 在診間 16 年，我不敢隨便稱讚病人「很能撐」有些人肌酸酐 9.8 可以先準備、不馬上洗，因為他的身體還沒有症狀。秀琴姨 9.6，數字比較小，卻不能再等，因為尿毒的症狀已全數出現。該不該洗，從來不是比數字大小。 這不是我一個人的診間心得。2010 年發表在《新英格蘭醫學期刊》的 IDEAL 試驗，把 828 位腎衰竭病人分成兩組：一組提早開始洗（平均 1.8 個月內），一組延後洗（平均等了 7.4 個月）。追蹤三年半，兩組活得一樣久。翻成白話就是：光看數字提早洗腎，並不會讓人活得比較久。 但這個研究裡還有一個更少人提的數字：延後那一組，有 75.9% 的人根本沒等到原本預定的數值，就因為症狀出現而提前開始洗了。連在最嚴謹的臨床試驗裡，最後說了算的都是症狀，不是數字。 ▋ 家有硬撐的長輩，就看這三件事 長輩自己不會說，所以我把觀察的方法整理成三句話，比什麼都實用： 第一，看飯量，不要聽他說。食慾變差常常是尿毒症狀裡最早報到的一個，嘴上都是「沒事」，但滷肉變鹹騙不了人。 第二，大熱天還穿長袖，就掀開來看一眼。半夜癢到抓破皮的人，白天會把痕跡藏得很好。 第三，三個月瘦超過三公斤，直接掛腎臟科。IDEAL 試驗裡延後組四分之三的人，最後都是靠症狀決定開始洗的——身體早就在替他說話，只差有人願意聽。 ▋ 三個月後，滷肉的鹹淡回來了 秀琴姨開始血液透析三個月了。食慾回來以後，她重新站回滷肉鍋前面，起鍋前那一口，又是她自己嚐的。兒子說，媽媽的滷肉鹹淡回來了，這比什麼檢查報告都準。 每週三次去透析的下午，她跟熟客說是「去充電」。店沒有收，人也沒有垮，只是換了一種節奏生活。 有些肌酸酐 9.8 的答案是「先準備、再等等」，秀琴姨肌酸酐 9.6 的答案是「不等了、開始洗」。這兩種都對，因為洗腎時機的答案從來不在數字裡，在身體和生活給你的訊號裡。 如果你家也有一個有腎臟病，什麼都說「沒事」的長輩，把這篇分享給他，替他多看一眼那些說不出口的訊號喔！ 參考文獻：  ・Cooper BA, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010;363(7):609-619. PMID: 20581422. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/when-to-start-dialysis-egfr 任何合作邀約請洽：[email protected]  讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting

「醫師，我腎功能才剛出紅字，是不是這輩子都不能碰荔枝了？」玲姊坐在診間，手裡還攥著那張健檢報告。 #荔枝 #腎臟病 ▋ 怕到不敢吃，結果一盒玉荷包空腹下肚，差點昏倒玲姊52歲，開服飾店，去年健檢腎功能跟血糖都踩在紅字邊緣。她嚇壞了，把很多愛吃的東西一刀切，中午乾脆不吃飯，改用水果「代餐」，覺得又能瘦、又不傷身。 那陣子剛好玉荷包盛產，客人送了一大盒。那天中午她照舊沒吃飯，坐在櫃檯後面邊顧店邊剝荔枝，一個中午，大半盒見底。下午三點多，她突然手抖、冒冷汗、眼前發黑，扶著櫃檯才沒倒下去，被店員送去急診，一測血糖偏低。 她想不通：荔枝那麼甜，怎麼反而越吃血糖越低？ ▋ 荔枝的甜，是一張「餘額是假的」預付卡這聽起來很矛盾，卻是真的，醫學上叫「荔枝病」。 平常我們餓肚子不會昏倒，是因為肝臟像一座備用發電廠：糖用完了能把庫存放出來、也能燒脂肪頂著。但荔枝裡有兩個天然成分，剛好把這兩條救援的路同時封住。所以荔枝的甜就像一張你以為儲了值的預付卡，刷下去才發現餘額是假的——尤其空腹、又一次吃太多的時候，血糖只能一路往下掉。 ▋ 腎友能不能吃荔枝？能，但要看三件事先講讓很多腎友意外的重點：荔枝的鉀其實不高。每 100 公克約 185 毫克，落在「中鉀」水果，一顆也才 18 到 28 毫克，跟榴槤、釋迦等高鉀冠軍差很多。所以荔枝不是腎友的黑名單，能不能吃，答案不是「能」或「不能」，是看三件事： 第一，腎功能跟血鉀穩不穩。腎功能穩定、血鉀正常的腎友可以吃；血鉀已經偏高、或正在洗腎的，就先別碰荔枝。 第二，糖控好不好、有沒有在吃降血糖藥。糖尿病腎友空腹大量吃，最容易踩到剛剛說的低血糖，一定要飯後吃。 第三，份量。一次十顆以內（大約一百公克），每週一兩次，看得見份量，就不會刷爆血鉀跟血糖。 ▋ 真正的陷阱，是「空著肚子把它當正餐」玲姊的問題，從來不是那顆荔枝。是她太怕，怕到不吃正餐，把自己餓成長期空腹的高風險狀態，再一次把大半盒荔枝當一餐灌下去。 腎友控制飲食是對的，但「控制」不等於「不吃正餐、拿水果硬撐」。餓著肚子猛吃甜水果，血糖反而像坐雲霄飛車，對本來就要顧血糖、顧腎的人，是雪上加霜。 ▋ 現在，玲姊的荔枝都排在飯後那次之後，玲姊改了規矩：中午好好吃飯，荔枝留到飯後當甜點，一次不超過十顆，分裝放冷凍，一次拿一小袋。血鉀、血糖回診都比那陣子亂控時穩多了。 她笑說，以前怕到把荔枝當毒藥、又餓著肚子亂吃，結果差點出事；現在懂得飯後吃、算份量，反而安心地享受了這個夏天。 荔枝沒有錯，錯的是把空著的肚子，交給一顆甜美卻暗藏玄機的果實。腎友要戒的不是荔枝，是「怕過頭、又餓著肚子亂吃」。 如果你身邊也有腎友或糖友，正為了「能不能吃荔枝」煩惱，把這篇分享給他：先吃飯、算好份量，這個夏天一樣能嚐幾顆玉荷包喔！ 參考文獻：  ・Shrivastava et al.，《Lancet Global Health》，2017  ・衛生福利部食品藥物管理署《台灣地區食品營養成分資料庫》，2022 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/lychee-disease-hypoglycemia 任何合作邀約請洽：[email protected]  讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.io/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.me/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting