Werben im Podcast: Denkfabrik Medizin

Wir sind große Fans evidenzbasierter Medizin. Aber was tun, wenn es für die Situation einer Patientin schlicht keine Studie gibt? Andreas bringt die Geschichte einer jungen Frau mit, die seit ihrer Kindheit einen Typ-1-Diabetes hat und über die Jahre viele schwere Komplikationen bekommen hat. Eine kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation sollte die Wende bringen. Die Niere geht schon am Tag nach der Operation verloren, das Pankreas arbeitet, und sie braucht kein Insulin mehr. Doch dann steigt das HbA1c langsam an, bei hohem C-Peptidspiegel. Im Arztbrief steht plötzlich „Typ-2-Diabetes“, dazu die Empfehlung für drei neue Medikamente. Ist das wirklich ein Typ-2-Diabetes? Was macht Tacrolimus mit dem Zuckerstoffwechsel? Und warum haben fast alle Menschen nach einer Pankreastransplantation erhöhte Insulinspiegel? Andreas und Ingo tasten sich vorsichtig voran. Sie wägen Metformin, SGLT2-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten, DPP-4-Hemmer, Basalinsulin und Bewegung gegeneinander ab. Dabei merken sie, dass sie plötzlich pathophysiologisch argumentieren. Was pathophysiologisch plausibel ist, muss klinisch noch lange nicht richtig sein. Es geht auch um Action Bias und den ärztlichen Beschützerinstinkt. Es geht um den Mut, einer Patientin zu sagen: „Das weiß ich nicht, ich muss darüber nachdenken.“ Und es geht um die Frage, was KI-Tools wie OpenEvidence leisten und was nicht. Am Ende gibt es einen Blick über den Tellerrand in die Soziologie. Hartmut Rosa hat ein interessantes Buch geschrieben, dass auch uns Mediziner betrifft. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Links und Tipps Folge 23 – Ist das Typ-2-Diabetes? – Hintergrund zur Unterscheidung Typ 1 / Typ 2 / Typ 1,5 Folge 26 – Ärztliche Denkfehler mit Matthias Janneck – mehr zu Action Bias und anderen kognitiven Verzerrungen

Manchmal sitzt eine Patientin mit Schluckbeschwerden und Gewichtsverlust in der Praxis – und der Überweisungsschein für die Gastroskopie ist schon fast ausgestellt. Dann fällt dem Arzt auf, dass sie seltsam traurig wirkt. Ein kurzes Nachfragen genügt: Die Mutter hat gerade die Diagnose Ösophaguskarzinom bekommen. Braucht diese Patientin wirklich eine Spiegelung – oder etwas ganz anderes? In dieser Folge ist wieder Dr. Hans-Ulrich Schmidt zu Gast, Psychosomatiker am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Er ist Mitherausgeber des Buches „Wirklich psychisch bedingt?" (Schattauer Verlag, inzwischen in 2. Auflage), das er gemeinsam mit Ulrich Lamparter und einem großen Kreis von Kolleginnen und Kollegen verfasst hat – darunter auch Beiträge von Andreas und Ingo. Das Buch bildet den Ausgangspunkt für eine Diskussion, die weit über eine Buchvorstellung hinausgeht: Wie stellt man eigentlich eine psychosomatische Diagnose – positiv oder per Ausschluss? Wie viel Ungewissheit müssen Ärztinnen und Ärzte aushalten können? Und warum ist eine somatische Diagnose für viele Patientinnen und Patienten entlastend, eine psychische dagegen noch immer belastend? Buchhinweis: Hans Ulrich Schmidt & Ulrich Lamparter (Hrsg.), „Wirklich psychisch bedingt?“ – Somatische Differenzialdiagnosen in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie Schattauer Verlag – ISBN 978-3608401844

Ingo war im Urlaub. Und weil er auch dort nicht aufhören kann zu beobachten, hat er vier Beobachtungen auffälliger Menschen mitgebracht – vom Hotelfrühstück, aus dem Café und vom Marktplatz. Eine junge Frau mit einem kleinen Gerät am Arm. Ein Mann mittleren Alters, dessen Atmung man schon von weitem hört. Eine junge Frau im Rollstuhl mit einem kunstvollen Verband. Und ein älterer Herr, der aufhören kann, sich zu kratzen. Kann Andreas aus diesen flüchtigen Beobachtungen – ohne Anamnese, ohne Labor, ohne Befund – eine Diagnose ableiten? Und wie viel verrät ein Mensch, ohne es zu wissen? Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected]

Du stehst auf dem Flur, ein Kollege läuft vorbei, und plötzlich hast du eine Frage. Kein Konsilschein, kein Termin, keine drei Tage Wartezeit – einfach kurz gefragt. Das nennt man im Amerikanischen Curbside Consult: das informelle Konsil zwischen Tür und Angel. In Deutschland kaum ein Begriff, in der täglichen Praxis aber allgegenwärtig. Es findet häufig auch als kurzes Telefonat in Praxen statt. Andreas und Ingo kennen das Phänomen von beiden Seiten – als Fragende und als Gefragte. Und beide haben in dieser Folge Fälle aus dem echten Alltag mitgebracht: Situationen, in denen die erste Reaktion auf eine Frage keine Antwort war, sondern eine Gegenfrage. Denn wer am Telefon berät, kennt den Patienten nicht. Er sieht nicht, wie der Mensch aussieht, wie er reinkommt, was er ausstrahlt. Er ist vollständig abhängig davon, wie der Fragende die Situation beschreibt – und was er dabei weglässt. Was macht eine gute Curbside-Frage aus? Wann ist die Antwort am Telefon ausreichend – und wann muss man sagen: den muss ich sehen? Und wo liegen eigentlich die rechtlichen Grenzen, wenn man jemandem zwischen zwei Patienten einen Rat gibt? Diese Fragen ziehen sich durch die gesamte Folge – und die Antworten sind überraschend ehrlich. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Medizinrechtler unter unseren Zuhörenden sind herzlich eingeladen, uns zu schreiben – wir würden das Thema juristische Verantwortung beim Curbside Consult gerne in einer künftigen Folge vertiefen. Links und Tipps: - Folge 23 – Ist das Typ-1-Diabetes? – Hintergrund zur Unterscheidung Typ 1 / Typ 2 / Typ 1,5 - AMBOSS-Podcast – Labordiagnostik bei Diabetes mellitus (mit Andreas Klinge als Gast) - Samuel Shem – The House of God. Dell Publishing 1978. (Im Podcast erwähnt im Kontext von „Turf" und „Bounce Back" – Klassiker der Medizinliteratur) - Kohn LT et al. (Hrsg.): To Err is Human: Building a Safer Health System. National Academies Press 2000. (Hintergrund zur Kommunikation und Fehlerkultur in der Medizin)

Nachtschweiß, Gewichtsverlust, zunehmende Schwäche – und kein Fieber. Das Muster scheint klar zu sein. Das kann doch nur Krebs sein! Eine knapp 80-jährige Patientin mit komplexer Vorgeschichte landet im Krankenhaus. Ein breites Untersuchungsprogramm läuft an. Und dann zeigen alle Ergebnisse: kein Hinweis auf eine maligne Erkrankung. Was passiert, wenn das stärkste Muster in der Medizin auf einmal nicht aufgeht? Wenn das Labor nicht das liefert, was man erwartet – und der Befund, der die Diagnose eigentlich sichern sollte, einfach fehlt? Andreas und Ingo besprechen in dieser Folge einen Fall, der zeigt, wie gefährlich es ist, sich zu früh auf eine Erklärung festzulegen. Und wie viel man verpasst, wenn man nicht fragt: Was war eigentlich davor? Wer Folge 41 noch nicht gehört hat – dort haben wir die TANTE-PIAV-Liste zu Nachtschweiß als Leitsymptom aufgestellt. Der perfekte Einstieg, bevor es hier weitergeht. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Links und Tipps: - Folge 41 (Nachtschweiß die Zweite) – TANTE-PIAV-Liste zu Nachtschweiß als Leitsymptom

Zwei Patienten, beide 28 Jahre alt, kommen mit Arthritis, Hautausschlag und Müdigkeit. Bei der jungen Frau hat man sofort ein Bild vor Augen – beim jungen Mann gerät das Denken ins Stocken. Woran liegt das? In dieser Folge der Denkfabrik Medizin sprechen Ingo und Andreas darüber, wie stark Geschlecht und Alter die Prätestwahrscheinlichkeit einer Erkrankung verschieben – und warum es sich lohnt, die Geschlechtsverteilung von Anfang an mitzudenken. Aus einer früher einmal flapsig hingeworfenen Bemerkung („das ist eine Männer-“ bzw. „eine Frauenkrankheit“) wird ein ernst gemeintes diagnostisches Werkzeug. Als roten Faden nutzen die beiden zwei Konzepte, die sich durch die ganze Folge ziehen: das Illness-Script – die persönliche „Karteikarte“ zu jeder Erkrankung in unserer inneren Bibliothek – und das Base-Rate-Denken, also die Frage, wie häufig eine Erkrankung in genau dieser Patientengruppe überhaupt ist. Am Ende bleibt eine einfache Botschaft: Die Base-Rate denkt immer mit. Wer Geschlecht und Alter von Anfang an einbezieht, kommt zu einer fokussierteren, begründeten Differentialdiagnose – und läuft seltener in die Irre. Als grobe Faustregel: Ab etwa 3:1 lohnt sich der bewusste Blick auf die Geschlechtsverteilung, ab 10:1 betrifft eine Erkrankung fast nur ein Geschlecht. Jetzt reinhören und mitdenken. Wie in der Folge angekündigt, findet ihr hier zusätzlich eine Übersicht (PDF) mit Erkrankungen, die eine deutliche Frauen- bzw. Männerprädominanz zeigen: https://tinyurl.com/33e3v7w9 Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Links und Tipps: Rolf Dobelli – „Die Kunst des klaren Denkens: 52 Denkfehler, die Sie besser anderen überlassen“ Hanser 2011 – ISBN 978-3-446-42682-5 (Base-Rate-Neglect, das Beispiel „Markus“) Danielle Ofri – „What Patients Say, What Doctors Hear“ Beacon Press 2017 – ISBN 978-0-8070-6263-0 (Zuhören und die durchschnittliche Unterbrechung nach ~18 Sekunden) Jerome Groopman – „How Doctors Think“ Houghton Mifflin 2007 – ISBN 978-0-618-61003-7 (der Fall bei Dr. Falchuk – das weiße Blatt Papier) Gerd Gigerenzer – „Risiko: Wie man die richtigen Entscheidungen trifft“ C. Bertelsmann 2013 – ISBN 978-3-570-10103-2 (Risikokompetenz und das Denken in natürlichen Häufigkeiten)

Ein Ende 40-jähriger Mann stellt sich mit Leistungsknick, Nachtschweiß und leichter Gewichtsabnahme vor. Die Beschwerden bestehen seit zwei Monaten und begannen nach einem vermeintlich harmlosen Infekt. Was zunächst unspezifisch klingt, entwickelt sich Schritt für Schritt zu einem diagnostischen Klassiker. Andreas und Ingo arbeiten sich systematisch mit einer TANTE-PIAV-Liste durch die Differenzialdiagnosen. Von Autoimmunerkrankungen über Malignome und psychosomatische Ursachen bis hin zu Tuberkulose und Endokarditis wird diskutiert, wie sich Wahrscheinlichkeiten mit jeder neuen Information verändern. Anhand neuer Befunde zeigen die beiden, wie Prätestwahrscheinlichkeiten angepasst werden müssen – und warum manche Diagnosen plötzlich immer wahrscheinlicher werden, während andere nahezu vom Tisch sind. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected]

Hier kommt eine weitere Folge aus unserer lockeren Reihe über wichtige Studienergebnisse. Heute geht es erneut um eine Studie aus dem New England Journal, in der zwei verschiedene LDL-Zielwerte verglichen wurden. Es waren alles Patienten mit einer manifesten kardiovaskulären Vorerkrankung, ausschließlich aus Südkorea. Die eine Gruppe sollte ein LDL von 55 mg/dl erreichen, die andere eines von 70 mg/dl. Ingo und Andreas stellen die Studie vor und besprechen gemeinsam, welche Erkenntnisse man aus dieser Arbeit ziehen kann, und welche auch nicht. Müssen wir unser therapeutisches Verhalten ändern? Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Intensive LDL Cholesterol Targeting in Atherosclerotic Cardiovascular Disease N Engl J Med 2026;394:1365-75, DOI: 10.1056/NEJMoa2600283

Ein 52-jähriger Patient wird mit akuten retrosternalen Schmerzen und auffälligem EKG per Notarzt ins Krankenhaus gebracht. Im Raum stehen zunächst die großen und gefährlichen Diagnosen: akutes Koronarsyndrom, Lungenembolie oder Aortendissektion. Doch Troponin, CT und weitere Untersuchungen passen nicht so recht ins Bild. Dann zeigt sich: Der Patient hat einen Perikarderguss, Pleuraergüsse und seit Monaten zunehmende Gelenkbeschwerden. Unter Immunsuppression mit Infliximab entsteht eine neue differenzialdiagnostische Spur. Andreas und Ingo nutzen den Fall, um über zwei völlig unterschiedliche Arten medizinischen Denkens zu sprechen: schnelles, heuristisches Denken in der Akutsituation – und langsames, analytisches Denken mithilfe einer TANTE-PIAV-Liste. Am Ende findet sich eine Diagnose, die mit den Beschwerden die den Patienten ins Krankenhaus gebracht haben, gar nicht mehr viel zu tun hat. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected]

Scham und Schuld – die heimlichen Begleiter ärztlichen Handelns. Ingo und Andreas widmen sich einem Thema, über das in der Medizin viel zu selten offen gesprochen wird. Zu Gast ist Dr. Hans-Ulrich Schmidt, Facharzt für psychosomatische Medizin und Leiter der ärztlichen Psychotherapie im Ambulanzzentrum des UKE. Gemeinsam gehen die drei der Frage nach, was Scham von Schuld unterscheidet, wo diese Gefühle im ärztlichen Alltag entstehen – und wie wir besser mit ihnen umgehen können. Am Ende steht eine klare Botschaft: Wer offen über Scham und Schuld spricht, entlastet nicht nur sich selbst – sondern tut den Kolleginnen und Kollegen einen Gefallen. Denn vom offenen Umgang profitieren alle Beteiligten, auch die Patientinnen und Patienten. So entsteht echte Lernkultur. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Buchhinweis: Hans Ulrich Schmidt & Ulrich Lamparter (Hrsg.), „Wirklich psychisch bedingt?“ – Somatische Differenzialdiagnosen in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie Schattauer Verlag – ISBN 978-3608401844

Eine Patientin in ihren 70ern wird mit persistierend erhöhten Kaliumwerten bei Ingo vorgestellt. Über Monate hinweg liegen die Werte stabil im pathologischen Bereich – und das bei völligem Wohlbefinden. Eine echte Hyperkaliämie? Oder steckt etwas anderes dahinter? Ingo und Andreas machen sich auf den Weg durch die Differenzialdiagnostik – von der klassischen TANTE-PIAV- Liste bis hin zu „first principles“. Dabei wird schnell klar: Hyperkaliämie ist kein einfaches Muster, sondern fordert strukturiertes Denken. Schließlich nimmt der Fall eine unerwartete Wendung: Ein auffälliges Blutbild führt schließlich zur entscheidenden Spur – und zu einer Diagnose, die weit über die Nephrologie hinausgeht. Am Ende steht nicht nur die Auflösung eines kniffligen Falls, sondern auch eine wichtige Botschaft: Häufiges ist häufig – aber manchmal steckt hinter einem „banalen“ Laborwert eine ganz andere Erkrankung. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected]

Fehler passieren – auch in der Medizin. In dieser persönlichen Folge verlassen Ingo und Andreas bewusst die Rolle der Analytiker und werden selbst zu Fallbeispielen: Sie berichten offen von Fehldiagnosen, organisatorischen Versäumnissen und Denkfehlern – und davon, was diese emotional auslösen. Denn schnell wird klar: Scham, Schuld und Rechtfertigung sind ständige Begleiter, weshalb zu selten darüber gesprochen wird. Anhand konkreter Fälle diskutieren die beiden unter anderem: - eine übersehene Lungenembolie bei einer jungen Patientin - einen überlesenen CT-Nebenbefund mit gravierenden Folgen - eine seltene Erkrankung mit atypischer Präsentation - die Gefahr diagnostischer Sicherheit („thinking stops when the diagnosis is made“) - warum sich Fehler im Team fortpflanzen können - einen klassischen Hierarchiefehler, bei dem Autorität kritisches Denken ersetzt Am Ende steht eine Einladung: Diese Folge soll Mut machen, über Fehler zu sprechen – im Team, unter Kolleginnen und Kollegen und auch mit Patienten. Denn nur so entsteht echte Lernkultur. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected]

Eine 67-jährige Patientin entwickelt innerhalb weniger Tage eine dramatische Luftnot – so ausgeprägt, dass sie schließlich nicht einmal mehr vom Stuhl zur Toilette gehen kann. Was steckt dahinter? Andreas und Ingo nehmen euch mit in einen diagnostischen Prozess, der exemplarisch zeigt, wie mächtig klinisches Denken sein kann – ganz ohne Technik. Ausgehend von einer strukturierten TANTE PIAV-Liste und ersten Hypothesen arbeiten sich die beiden Schritt für Schritt voran und diskutieren dabei konsequent Prätestwahrscheinlichkeiten. Dabei wird deutlich: Schon wenige gezielte Informationen können die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose massiv verändern. Im Zentrum der Folge steht die Frage: Wann wissen wir genug – und wann brauchen wir noch einen Test? Doch damit nicht genug: Im Rahmen der Diagnostik zeigt sich ein unerwarteter Zufallsbefund. Plötzlich steht eine ganz neue Frage im Raum: Zufall ohne Bedeutung oder Hinweis auf eine ernsthafte zweite Erkrankung? Die Folge wirft damit auch ein Schlaglicht auf ein häufiges Dilemma im klinischen Alltag: Wie gehen wir mit Incidental Findings um? Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Links und Tipps: McGee's Evidence-Based Physical Diagnosis 6. Auflage 2025 – ISBN 978-0443250132 Likelihood Ratios – Die Grafik von McGee und mehr: https://clinicalproblemsolving.com/2020/02/09/clinical-reasoning-corner-likelihood-ratios/

Eine 35-jährige Patientin kommt mit Husten, Fieber und Tachykardie in die Praxis. Hat sie eine Pneumonie? Vielleicht. Aber wie wahrscheinlich ist das eigentlich – bevor wir ein Röntgenbild machen? In dieser Folge der Denkfabrik Medizin sprechen Ingo und Andreas über ein Konzept, das für die Diagnostik zentral ist – im Medizinstudium aber kaum gelehrt wird: die Prätestwahrscheinlichkeit. Die beiden zeigen, warum kein Test eine Diagnose beweist oder ausschließt, sondern lediglich Wahrscheinlichkeiten verschiebt. Und warum diagnostische Tests ohne vorherige Einschätzung der Wahrscheinlichkeit oft mehr Schaden als Nutzen bringen. Außerdem stellen Ingo und Andreas eine praktische Merkhilfe vor: den „BETTKASDEN“ – zehn Tests, die man bei niedriger Prätestwahrscheinlichkeit besser gar nicht erst anfasst. Am Ende bleibt eine wichtige Erkenntnis: Gute Diagnostik beginnt nicht mit einem Test – sondern mit einer klugen Einschätzung der Wahrscheinlichkeit. Jetzt reinhören und mitdenken. Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Links und Tipps: McGee's Evidence-Based Physical Diagnosis 6. Auflage 2025 – ISBN 978-0443250132 Accuracy of Practitioner Estimates of Probability of Diagnosis Before and After Testing, Daniel J. Morgan et al. JAMA Intern Med. 2021;181(6):747-755. doi:10.1001/jamainternmed.2021.0269 Likelihood Ratios – Die Grafik von McGee und mehr https://clinicalproblemsolving.com/2020/02/09/clinical-reasoning-corner-likelihood-ratios/

Ein 24-jähriger Medizinstudent stellt sich mit arterieller Hypertonie vor. Vier Antihypertensiva sind notwendig, um Werte um 130/80 mmHg zu erreichen. Die Vordiagnostik an einer universitären Hochdruckambulanz ist beeindruckend umfangreich: Endokrinologie, Autoimmunserologie, Duplexsonographie, Speziallabor. Ergebnis: kein Hinweis auf sekundäre Ursachen – außer einer leichten Proteinurie, die als Hochdruckfolge aufgefasst wird. Und gerade deswegen: Irgendetwas an diesem Fall „stinkt zum Himmel“. Ingo und Andreas arbeiten sich durch den Fall – mit Heuristiken, mit der TANTE-PIAV-Liste und mit einem Blick auf Prätestwahrscheinlichkeiten. Sie diskutieren, warum „viel Diagnostik“ nicht automatisch „viel Erkenntnis“ bedeutet und wie man durch strukturiertes Denken Ungewissheit reduziert. Die entscheidende Wendung bringt am Ende kein High-End-Test! Wir freuen uns über Feedback und Kommentare unter [email protected] Link zum Amboss-Podcast mit Philip Winhart Folge mit Ingo zum Urinstix: https://amboss.podigee.io/133-nierenerkrankungen